Панкреатит диета при обострении


Правильное питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 2

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 3

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 4

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 5

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 6

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 7

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 8

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 9

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 10

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 11

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 12

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 13

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 14

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 15

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 16

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 17

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 18

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 19

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 20

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 21

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 22

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 23

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 24

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 25

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский
Page 26

2530

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей.

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов. В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот. Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии. Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания Задачи диетотерапии Вариант диеты Показания к назначению

Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация

Голод

Нулевая диета

Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника

Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков Постепенное расширение рациона и объема питания

Медленное увеличение объема вводимой пищи

Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)

Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия

Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита

Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса

Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)

Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела

Ремиссия острого или хронического панкреатита Профилактика рециди­вов заболевания Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру) Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки. Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария». Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах. При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы. Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря
Общая характеристика Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение
Режим питания Дробный, 6 раз в день
Кулинарная обработка В паровом протертом и измельченном виде
Температура блюд Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость

80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР

Свободная жидкость 1,5-2 л

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника

Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица)
Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей. Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах. Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы. По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики

Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов

Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока

Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком

На ночь: кефир
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г
Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. А.Ю. Барановский

medbe.ru

Диета при обострении хронического панкреатита

Диета при обострении хронического панкреатита во многом напоминает питание при остром панкреатите, так как эти состояния весьма похожи. В обоих случаях задача врача заключается в том, чтобы обеспечить поджелудочной железе покой. При помощи диеты и медикаментозного лечения необходимо добиться максимального угнетения секреции пищеварительных ферментов. Именно они провоцируют воспалительные реакции, а иногда разрушают паренхиму поджелудочной железы.

Диета в первые сутки

Первые несколько суток после начала обострения невероятно важны для пациента. Поэтому в этот период, чтобы максимально обезопасить его от возможных осложнений заболевания, человеку запрещают употреблять любую пищу. Ему промывают желудок и не дают пить ничего, кроме воды. На нулевой диете он вынужден сидеть несколько дней, пока не будет устранена причина обострения, приведшая преждевременной активации пищеварительных ферментов или нарушению их выделения из поджелудочной железы в кишечник.

Иногда голодный период затягивается до 1-2 недель, а в случае тяжелого обострения он может составлять более месяца. Но обычно при обострении панкреатита человеку запрещают употреблять пищу на протяжении 2-3 дней. Если нулевая диета длится дольше, назначают введение в вену питательных растворов. А начиная с 6-7 дня голодания, пациенту вводят жидкую пищу через зонд в кишечник.

Диета в ранний период обострения

Когда симптомы заболевания начинают затухать, диета при обострении панкреатита может быть расширена. Больному постепенно вводят в рацион некоторые продукты и напитки. Эта пища должна соответствовать следующим критериям:

  1. не быть слишком горячей или слишком холодной;
  2. в ней не должно содержаться ни грамма жира;
  3. еда должна иметь полужидкую однородную консистенцию;
  4. пища должна содержать минимум белков.

Предпочтение отдают кашам на воде, киселям, компотам. В начальный период очень важно не допустить функционального напряжения поджелудочной железы. К этому приводит потребление белков и особенно жиров. В то же время углеводы, как правило, перевариваются легко. Поэтому они должны составить основу рациона при обострении панкреатита.

Тем не менее, калорийность в первые дни заболевания должна быть минимальной. В зависимости от состояния больного и выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе, она может составлять 500-1000 ккал в день. Такое питание при обострении панкреатита совместно с медикаментозным лечением в большинстве случаев позволяет добиться постепенного затухания клинических проявлений заболевания.

Диета в период затухания клинических проявлений

После того, как большинство симптомов заболевания исчезают, больному разрешают еще больше расширить рацион. По-прежнему основной целью диеты остается снижение функциональной нагрузки на пораженный патологическим процессом орган. Также следует уменьшить желудочную секрецию, потому что она оказывает опосредованное влияние на секреторную активность поджелудочной железы.

Диета при обострении панкреатита базируется на следующих основных принципах:

  • дробный прием пищи – до 7 раз в день;
  • минимальный размер порций;
  • запрещены специи, ограничена соль;
  • нельзя есть слишком кислые блюда и продукты;
  • стоит ограничить до минимума потребление сдобы;
  • копченое, жареное, острое есть запрещено;
  • нельзя употреблять алкоголь.

Можно есть каши, овощи в отварном виде, диетические сорта мяса. Разрешено картофельное пюре, но в него нельзя добавлять сливочное масло. Сырые овощи и фрукты есть можно, но без добавления жира (растительного масла, майонеза, сметаны) или соусов. Разрешена рыба, но не жирных сортов. Допускается потребление хлеба, но лучше, чтобы он был слегка подсушенным. Так он в меньшей степени стимулирует выделение желудочного сока.

Благодаря одной только диете можно добиться существенного улучшения состояния пациента. Если же дополнительно применяется грамотное медикаментозное лечение, то больной достаточно быстро пойдет на поправку. Иногда врачам приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, если имеет место деструкция поджелудочной железы. Но в подавляющем большинстве случаев лечение обострения панкреатита заканчивается успешно, и симптомы у пациента проходят полностью под воздействием одной только консервативной терапии.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

pankreatitpro.ru

Диета при панкреатите незаменима при лечении заболевания

Диета при панкреатите – воспалении поджелудочной железы – один из важных элементов комплексного лечения

Диета при панкреатите для профилактики обострений сводится к назначению диеты 5п. Причины панкреатита различны, однако наиболее частой служит переедание, особенно злоупотребление жирной и острой пищей, а также алкоголем на фоне уже имеющихся нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Диета при панкреатите – это диета 5п (то есть панкреатическая), исключающая продукты, оказывающие выраженное стимулирующее воздействие на секрецию желудочной и поджелудочной желез.

Вопрос о механическом щажении желудка решается неоднозначно. Так, при обострении и профилактике обострений диета при панкреатите включает только жидкие, полужидкие и измельченные (протертые) продукты; назначают «протертый» вариант диеты 5п, который может быть рекомендован лечащим врачом и на ближайшее после обострения время (1 — 1,5 месяца), в стадии же стойкой ремиссии, когда обострение заболевания ушло в прошлое, показан «не протертый» вариант диеты 5п. В условиях клиник и отделений лечебного питания, а по возможности и в диетических столовых обращают внимание на химический состав суточного рациона: в него включают несколько повышенное (по сравнению с физиологической нормой) количество белка (110—120 г в сутки), при этом 60% должен составлять животный белок. В меню вводят достаточное количество нежирного отварного мяса, птицы, рыбы, творога, яичных белков. Зато ограничивают употребление углеводов (до 330—350 г в сутки).

Разрешается не более 30— 40 г сахара в день. Не рекомендуются варенье, кондитерские изделия, другие сладости. Все это может вызвать изжогу, обострение болей, вздутие кишечника (метеоризм). Словом, у больных панкреатитом поджелудочная железа «не любит» сладостей, особенно натощак. Следует ограничить и употребление жира (до 70 г в сутки), распределяя его равномерно в течение дня. Масло сливочное или растительное используют только для приготовления блюд.

Что нельзя есть при панкреатите для профилактики обострений

  • наваристые бульоны (мясные, куриные, рыбные и грибные), щи;
  • жирные сорта мяса, птицы, рыбы;
  • свиное сало, говяжий и бараний жир;
  • грибы;
  • жареные блюда;
  • копчености;
  • острые закуски, соленья и маринады;
  • изделия из сдобного теста, пироги, пирожные;
  • ржаной хлеб;
  • редьку, редис, репу и брюкву;
  • крепкий кофе, какао и чай;
  • все алкогольные и газированные напитки;
  • сырые непротертые фрукты (при обострении заболевания);
  • мороженое.

Как питаться при заболевании поджелудочной железы?

Прием пищи дробный (5—6 раз в день), небольшими порциями. Предусматриваются второй завтрак, полдник и легкая пища перед сном (например, полстакана минеральной воды или некрепкого чая, киселя)

Рекомендуемые продукты при панкреатите:

  • вегетарианские супы с различными овощами (кроме капусты), манной, рисовой, овсяной крупами, вермишелью и другими макаронными изделиями.
  • При обострении заболевания овощи протирают (или мелко шинкуют), добавляют немного сливочного масла или сметаны и зелени (петрушки, укропа при хорошей переносимости);
  • блюда из нежирных сортов мяса (курицы, индейки) и рыбы (трески, хека, ледяной, судака, наваги и др.). При обострении — котлеты, кнели, фрикадельки, пюре, суфле, рулеты, приготовленные в воде или на пару; вне обострения — бефстроганов из вываренного мяса, отварное мясо и рыба (куском);
  • отварные овощи (при обострении) — картофель, свекла, цветная капуста, морковь, кабачки, тыква; из свежих овощей — тертая морковь с небольшим количеством растительного масла или сметаны (вне обострения), зеленый горошек (при хорошей переносимости);
  • запеченные, тушеные овощи (вне обострения);
  • различные полужидкие каши на воде или с добавлением молока (рисовая, овсяная, манная, гречневая, пшенная); отварные макароны, лапша, вермишель. Вне обострения — рассыпчатые каши;
  • яйца всмятку (при хорошей переносимости), омлет (из двух яиц);
  • цельное молоко при хорошей переносимости, молоко с чаем, нежирный творог (или паровой пудинг), неострый сыр, сметана или сливки (немного), некислый кефир (вне обострения и при хорошей переносимости);
  • яблоки запеченные, земляника, черника. Вне обострения — сладкие сырые яблоки (очищенные от кожицы или протертые), клубника, малина, немного арбуза;
  • молочные и фруктовые соки;
  • отварной язык;
  • салаты из вареных овощей (вне обострения и при хорошей переносимости и из сырых овощей);
  • желе, муссы (с небольшим количеством сахара), зефир, пастила;
  • некрепкий чай с молоком, лимоном (при хорошей переносимости), минеральная вода типа «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская» (комнатной температуры, бутылка должна быть открыта заранее и освобождена от углекислого газа);
  • компоты из свежих и сухих фруктов и ягод (протертых и непротертых в зависимости от стадии заболевания), отвар шиповника;
  • фруктовые, ягодные, овощные соки (при хорошей переносимости), кисели;
  • пшеничный, лучше слегка подсушенный хлеб, сухари, несдобное печенье.

Протертый вариант меню диеты 5п – это то, что можно есть при болях в поджелудочной железе, то есть обострении панкреатита (  примерное меню диеты при остром панкреатите)

1-й завтрак:мясные паровые котлеты, каша овсяная (гречневая) на воде, протертая, чай с молоком. 2-й завтрак:творог, кисель. Обед:овощной суп (без капусты) протертый, мясное суфле с картофельным пюре, компот из свежих протертых яблок. Полдник:отвар шиповника, сухари. Ужин:белковый паровой омлет, манная каша, некрепкий чай.

На ночь:минеральная вода «Боржоми» (1/2 стакана).

Не протертый вариант меню диеты при стихании обострения панкреатита

1-й завтрак:винегрет, отварное мясо, гречневая рассыпчатая каша. 2-й завтрак:сухие фрукты (чернослив, курага), некрепкий чай с несдобным печеньем. Обед:салат, овощной суп, отварная курица с отварным картофелем, яблоко. Полдник:творог, компот из сухих фруктов. Ужин:отварная рыба с отварной вермишелью, некрепкий чай. На ночь:чай с молоком, сухарик. При обострении хронического панкреатита лечебное питание направлено на максимальное механическое и химическое щажение поджелудочной железы и всей системы пищеварения. В первые (1—2-й) дни обострения панкреатита показан полный покой (постельный режим). Разрешается употреблять минеральную воду типа «Боржоми», «Славяновская» (1—1,5 л в день). Вода должна быть комнатной температуры или слегка подогретой, без углекислого газа. Возможно также употребление отвара шиповника (не очень насыщенного), некрепкого и несладкого чая (с минимальным количеством сахара).

По мере улучшения самочувствия (обычно это бывает на 3-й день с начала обострения) назначают щадящую диету:

  • слизистые супы;
  • протертые жидкие каши, овощные пюре, молочные и фруктовые кисели.

Если болит поджелудочная железа диета должна содержать жидкие или полужидкие блюда, вареные или приготовленные на пару, протертые

Примерное меню при хроническом панкреатите на 3-и-4-й день болезни — при стихании обострения панкреатита

1-й завтрак:жидкая протертая рисовая каша (или манная, гречневая) без масла, некрепкий и несладкий чай или молочный кисель. 2-й завтрак:минеральная вода «Боржоми» или «Славяновская» (1 стакан), фруктовое желе.

Обед: овсяный слизистый суп, мясное паровое суфле с морковным пюре, некрепкий и несладкий чай (или желе из вишневого сока). Полдник: белковый паровой омлет, отвар шиповника (или минеральная вода) 1 стакан. Ужин: творожное суфле, гречневая протертая жидкая каша без масла, чай. На ночь: минеральная вода (чай или кисель из фруктового сока), сухарик.

На весь день: сахар 15—20 г, сухарики.

Все блюда готовят без соли.

Набор блюд, включаемых в рацион питания при обострении панкреатита, напоминает диеты № 1а и 1б, применяемые при обострении язвенной болезни, с той лишь разницей, что при панкреатите меньше используют молоко и, кроме того, ограничивают употребление яиц. Через 1—2 нед., по мере затихания обострения панкреатита и уменьшения болей, можно рекомендовать протертый вариант диеты № 5б. При полном исчезновении болей в области живота и других симптомов болезни по согласованию с лечащим врачом и в указанные им сроки назначают не протертый вариант диеты № 5б.

Важно помнить: когда панкреатит находится в стадии стойкой ремиссии, нет необходимости проводить механическое щажение желудка в столь строгой мере, как при обострении заболевания.

  • Назначают различные полужидкие каши на воде или с добавлением молока (рисовая, овсяная, манная, гречневая, пшенная); отварные макароны, лапша, вермишель. Вне обострения — рассыпчатые каши;
  • яйца всмятку (при хорошей переносимости), омлет (из двух яиц);
  • цельное молоко при хорошей переносимости, молоко с чаем, нежирный творог (или паровой пудинг), неострый сыр, сметана или сливки (немного), некислый кефир (вне обострения и при хорошей переносимости);
  • яблоки запеченные, земляника, черника. Вне обострения — сладкие сырые яблоки (очищенные от кожицы или протертые), клубника, малина, немного арбуза;
  • молочные и фруктовые соки;
  • отварной язык;
  • салаты из вареных овощей (вне обострения и при хорошей переносимости и из сырых овощей);
  • желе, мусс (с небольшим количеством сахара), зефир, пастила;
  • некрепкий чай с молоком, лимоном (при хорошей переносимости), минеральная вода типа «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская» (комнатной температуры, бутылка должна быть открыта заранее и освобождена от углекислого газа);
  • компоты из свежих и сухих фруктов и ягод (протертых и не протертых в зависимости от стадии заболевания), отвар шиповника; фруктовые, ягодные, овощные соки (при хорошей переносимости), кисели;
  • пшеничный, лучше слегка подсушенный хлеб, сухари, несдобное печенье.
1 посетитель просматривают эту страницу.Users: 1 гость

xn-----6kcpfdaaudd7a2a6d7d.xn--p1ai

Какая диета нужна при обострении панкреатита поджелудочной железы

Панкреатит – это заболевание, вызванное воспалением поджелудочной железы. Неправильное питание, переедание, употребление алкогольных напитков, нарушение в работе печени могут привести к развитию болезни. Поджелудочная железа выполняет важную функцию пищеварения и обмена веществ. Воспаление приводит к замедлению этих процессов, к нарушению нормального пищеварения. Независимо от характера заболевания лечение должно сопровождаться правильной диетой.

Запрещенные продукты

Диета при панкреатите поджелудочной железы при обострении в обязательном порядке должна быть направлена на понижение нагрузки на поджелудочную. Поэтому важно употреблять не жирные продукты, мягкой текстуры, чтобы лишний раз не раздражать желудок.

Рекомендуется полностью отказаться от:

  • алкоголя, сигарет;
  • майонеза;
  • черного хлеба;
  • сладостей;
  • жирных блюд;
  • пищевых добавок;
  • кофе, черного чая и любых продуктов содержащих кофеин;
  • копченостей;
  • продуктов, подвергающихся консервированию;
  • соленой, острой еды;
  • газированной воды, мороженого;
  • шоколада;
  • крепких мясных и рыбных отваров.

В основу рациона должны входить белки животного происхождения. Если заболевание приняло острую форму, следует на время отказаться от еды. Приступ может длиться 2-3 дня.

Разрешенные продукты

Диета при обострении панкреатита направлена на то, чтобы снизить секрецию поджелудочной железы и стабилизировать ее состояние на протяжении обострения и дальнейшего перехода заболевания в состояние длительной ремиссии. Поэтому продукты должны хорошо усваиваться организмом, легко экстрагироваться из желудка и снижать выработку ферментов.

Что можно есть по рекомендациям врачей:

  1. Мясо и рыба. Это индейка, крольчатина, куриное филе, а также нежирная телятина. Из сортов рыбы разрешены только диетические, нежирные, такие как камбала, треска, минтай, карп и филе тилапии. Эти продукты лучше использовать в приготовлении котлет, пудингов, суфле.
  2. Молочные продукты. Сюда относят некислый творог, кефир, ряженку, несоленые сорта сыра. Но все это вводится в меню только после окончания периода голодания и самой первой стадии обострения (первая неделя). Все продукты должны быть исключительно свежими и иметь жирность не превышающей 2%. Коровье молоко рекомендуется заменить козьим. Сливочное масло и сметану допускается употреблять не более 15 г в сутки, лучше использовать их как добавку к основным блюдам.
  3. Яйца. Их рекомендуется употреблять вареными или в виде омлета (желток лучше всего исключить). Также рекомендуется кушать перепелиные яйца, они отлично усваиваются и не вызывают аллергии.
  4. Овощи. Сюда относят тыкву, цветную капусту, а также кабачки, брокколи, морковь и картофель. Из овощей готовятся пюреобразные супы, запеканки, просто пюре, суфле и т.д. Можно просто их отваривать и тщательно измельчать, а также подавать запеченными.
  5. Фрукты. Сюда относят сладкие спелые яблоки (например, голден), клубнику, арбуз, авокадо и папайю. В день допускается употреблять не более 200 грамм одного наименования. Лучше всего употреблять их запеченными или готовить из них кисель.
  6. Морепродукты. Сюда относят мидии и креветки, так как они лишены жиров, углеводов, содержат в своем составе много чистого протеина. Но в случае проявления аллергической реакции такие продукты рекомендуется исключить из своего рациона.
  7. Крупы и макароны. Сюда относят рис,  манку, овсянку, гречку. Из них можно делать разнообразные каши, запеканки и пудинги. Кроме того их можно добавлять в супы или делать из них пюре.
  8. Хлеб можно употреблять только белый, предварительно посушенный или вчерашний. Разрешены и сухари из белого хлеба. Из печеных блюд следует выбрать несладкое галетное печенье или пудинги.
  9. Масла. При панкреатите в умеренном количестве рекомендуется употреблять подсолнечное и оливковое масло.

Диета в случае госпитализации

Обострение панкреатита может проявиться сильной режущей болью в области правого или левого подреберья, рвотой, поносом, тошнотой, высокой температурой и отсутствием аппетита. Лучше всего в этот период придерживаться следующей диеты при обострении хронического панкреатита:

  1. День 1-3. В это время пациентам разрешено пить минеральную воду типа Боржоми и только комнатной температуры. А также насыщенный отвар шиповника и некрепкий чай без сахара. Жидкость следует употреблять маленькими глотками около 220-260 мг за раз. Максимальное количество – 1 литр в сутки.
  2. День 4-5. Можно разрешить себе употребить несладкий чай с сухариком, жидкие и несоленые суп-пюре, белковый омлет, протертые молочные каши (молоко необходимо разбавлять с водой один к одному).
  3. День 6. Если отмечается улучшение, в меню можно включить творог, сливочное масло (не более 15 грамм в сутки). Уже на 6-й день кроме жидких каш допускается употребление супов-пюре, печенных и отварных овощей, только их нужно мелко измельчать.
  4. День 7-9. В рацион можно включить диетические сорта мяса и рыбы. Готовить их необходимо на пару или варить, также отлично подойдет запекание в духовке.
  5. День 10. Если болезнь начинает постепенно переходить в состояние ремиссии, то список разрешенных продуктов питания становиться все шире. Уже можно есть желе, пить кисели и морсы. В меню можно включать больше овощей, яблоки и т.д.

Все диетические блюда должны быть приготовлены посредством варки или на пару. Жесткая диета назначается сроком на год. За это время желудочно-кишечный тракт восстанавливает свои функции и начинает полноценно работать. Но всю оставшуюся жизнь нужно придерживаться основных правил питания, хоть в рационе и допускается ряд послаблений.

Основные правила

Со списком разрешенных и запрещенных продуктов вы ознакомились, но кроме этого в диете есть ряд правил, которые важно соблюдать. Употребление даже разрешенного продукта, но неправильно обработанного может нанести огромный вред поджелудочной и всей остальной пищеварительной системе.

После того, как пройдет стадия обострения (это первые 7-10 дней, которые больной должен находиться на стационаре), меню постепенно расширяется. Так, постепенно разрешается все больше фруктов и овощей, добавляются в меню белковые блюда и даже десерты. В качестве последних могут выступать кисели, морсы, желе или яблочные пюре и пудинги.

Все продукты проходят термическую обработку. В основном это варка или приготовление на пару, при долгой ремиссии разрешается обжаривание без жира.

Питание должно быть регулярным, четко в одно и то же время. Организм привыкает к режиму и работа желудка и поджелудочной активизируется в установленное время. Порции должны быть не большими, в основном это 200-300 г пищи за раз, без учета жидкости.

Еда не должна быть горячей или холодной. Все блюда подаются комнатной температуры. Исключаются полностью кислые и соленные продукты. Острое также под строжайшим запретом, как и продукты прошедшие консервирование.

Примерное меню

Весь дневной рацион необходимо разделить на небольшие порции. Это поможет быстрее восстановить функцию поджелудочной железы.

Вариант № 1

Завтрак: курица или говядина на пару (можно заменить запеченными в фольге), чай либо стакан обезжиренного молока.

Перекус 1: тыквенное пюре и стакан обезжиренного молока.

Обед: рыбное суфле, жидкий гречневый суп и стакан морса.

Перекус 2: одна баночка детского питания.

Ужин состоит из тушеных овощей (без масла): кабачков, моркови и цветной капусты.

Второй ужин: желе или кисель.

Вариант № 2

Завтрак состоит из рыбных паровых котлет и тыквенного пудинга.

Перекус 1: запеканка из вермишели.

Обед: запеченная в фольге треска или камбала + манная каша (150-200 г).

Перекус 2: 200 мл отвара шиповника и яблочное пюре.

Ужин в виде рыбных тефтелей и перетертой в блендере гречневой каши.

Второй ужин: ягодно-фруктовый кисель.

Вариант № 3

Завтрак в виде вареной перетертой говядины.

Перекус 1: 120 г отварного хека.

Обед состоит из картофельно-кабачкового пюреобразного супа, мясной запеканки.

Перекус 2: творог и травяной отвар.

Ужин из рыбного суфле и чая.

Второй ужин в виде простокваши.

Вариант № 4

Завтрак в виде овсянки, травяного отвара и галетного печенья.

Перекус 1: яблочное пюре и фруктовый морс.

Обед из тыквенно-морковного пюре, творога.

Перекус 2: запеченная в фольге цветная капуста.

Ужин из рыбного рулета, творожной запеканки, киселя. Рулет можно заменить просто варенной рыбой.

Второй ужин: 220-250 мг молока.

Вариант № 5

Завтрак из картофеля, мясных тефтелей, молочной манной каши.

Перекус 1: яблочное пюре.

На обед меню состоит из кабачков с морковью в пюреобразном виде, а также приготовленной на пару крольчатины.

Перекус 2: паровой белковый омлет.

На ужин можно подать запеченное в фольге куриное филе.

Второй ужин: запеченная морковь.

Примерное меню можно комбинировать, либо менять местами. Следите за нормой потребляемых продуктов. Так, например, в день допускается потреблять не более 30 грамм сахара, 200 грамм углеводов, 5 грамм соли, 15 мл растительного масла. Несоблюдение предписанной диеты может привести к обострению заболевания.

blogozdorovie.ru


Смотрите также