Диета при хронической почечной недостаточности


Особенности диеты при хронической почечной недостаточности

Пациенты с ХПН вынуждены постоянно принимать лекарства и находиться под врачебным контролем. Важное место в комплексном лечении занимает диета при хронической почечной недостаточности. Стол №7, а также №7 А и №7 Б назначаются при нарушении функции почек.

Общие сведения

Почечная недостаточность дает о себе знать нарушением всех функций почек. Причины могут быть самыми разнообразными: отравление организма, травмы, нефриты, острые инфекционные заболевания. Такое состояние вызывают сахарный диабет, мочекаменные и онкологические заболевания.

Когда расщепляются белки и разрушаются клетки организма, образуется мочевина. При почечной недостаточности мочевина становится более концентрированной и отравляет организм.

Больше всего организм страдает во время уменьшения диуреза. Длительность периода составляет 20 дней. За это время нарушается водно-солевой баланс, в крови накапливаются шлаки, отекают ткани, развивается ацидоз.

Ярко выражены симптомы тошноты, человека рвет, поэтому питание должно быть особым. Несмотря на отсутствие аппетита, в организм должен поступать белок. Без аминокислот нарушается обмен веществ и страдают все системы.

Хроническая стадия почечной недостаточности отличается тем, что функции почек полностью не восстанавливаются, состояние здоровья можно только поддерживать.

ХПН дополнительно сопровождается анемией, по мере развития заболевания падает уровень креатинина.

Питьевой режим при ХПН

Употреблять можно негазированную воду. Отказаться следует от минеральной натриевой воды. Также следует исключить прием крепкого чая и кофе, требуется полный отказ от спиртных напитков.

Допустимое количество выпиваемой в сутки жидкости не нормировано. Пациенту разрешается выпить больше на пол-литра жидкости сегодня, чем было выделено мочи вчера.

Если начали отекать конечности и повышается давление, то ограничивают количество соли и употребляемой жидкости.

Питание при острой почечной недостаточности

На острой фазе коррекция состояния пациента производится с помощью диеты №7 А.

Читайте также:  Профилактика заболеваний почек

Принципы питания:

  1. Употреблять большее количество углеводов, которые обеспечивают основную энергию. Это овощи, рис, фрукты, сахар, мед. Организм получает энергию также из растительных жиров, а именно сливочного или растительного масла.
  2. Уменьшить количество поступления калия и магния.
  3. При анурии уменьшить ограничить поступление натрия.
  4. Исключить из рациона соль.
  5. Ввести сначала пол-литра жидкости, далее объем регулируется врачом в зависимости от проявления диуреза. Рекомендуется употреблять воду без газа, нектары, некрепкие чаи, кефир.
  6. Суточная норма белка не должна превышать 20 г.

Когда заболевание прошло свой пиковый период и организм начал восстанавливаться, осуществляется переход на стол №7 Б. В рационе увеличивается количество соли, а содержание белка достигает 40 г.

После нормализации анализов врач переводит больного на стол №7. Его необходимо соблюдать не менее одного года. Если почечная недостаточность выражена в слабой степени, то стол №7 соблюдается с первого дня лечения, но с исключением продуктов, содержащих калий.

Правильное питание при хронической почечной недостаточности

На почки должна оказываться минимальная нагрузка. Обратите внимание на принципы диеты при ХПН, которые применяются в диете.

В зависимости от степени выраженности заболевания ограничивается белок. Чем тяжелее состояние пациента, тем меньше белка можно употреблять. Белок должен легко усваиваться организмом, поэтому основным источником аминокислот являются яйца и молоко. Не запрещено употреблять и растительные белки.

Перед употреблением мясо и рыбу отваривают и тушат либо запекают, чтобы удалить из продуктов лишние экстрактивные вещества. Чтобы ограничение белка не навредило здоровью, вводятся аналоги гистидина и незаменимых аминокислот.

Необходимый для организма кальций получают из овощей, молочных продуктов, яиц. Легко усваивается и выводит фосфор из кишечника карбонат кальция. Дозу и курс приема определяет врач в зависимости от клинической картины.

Читайте также:  Сестринский процесс при пиелонефритах

Щадящий режим при ХБП подразумевает уменьшение поступления фосфора и калия. Следовательно, нужно отказаться от морской рыбы, творога, сыра, цельнозернового хлеба, круп, бананов, отрубей, орехов, фруктовых соков.

В минимальных количествах должен поступать в организм и калий. В противном случае может развиться гиперкалиемия. В больших количествах он содержится в сухофруктах, свежих фруктах, овощах.

В свежем виде запрещено употреблять зелень, лук, чеснок. Связано это с наличием в них эфирных масел.

Ввиду большого количества ограничений, организму может не хватать энергии, поэтому необходимо вводить в рацион полиненасыщенные жирные кислоты. Вместе с углеводами они позволяют белку лучше усваиваться.

Если рацион не позволяет получить дневную норму калорий, в первой половине дня увеличивается потребление белка, сметаны, меда. Предпочтение отдается сложным углеводам, стоит отказаться от тугоплавких жиров.

При сахарном диабете из рациона исключают сливочное масло, маргарин, сахар, мед, рис, манную и перловую крупы, соки, фрукты.

Меню на неделю разрабатывается в зависимости от суточной нормы килокалорий. При ХПН она составляет 2700 кКал. При недостаточном поступлении калорий в организм он начинает использовать собственные ресурсы, в частности. белки тканей. Распад белков приводит к повышению уровня азота в крови, что усугубляет положение больного. Поэтому полезные вещества должны поступать в организм регулярно в течение дня, количество приемов пищи — не менее 4-5.

Разгрузочные дни

При хронической почечной недостаточности диета дополняется введением разгрузочных дней. В неделю их может быть от одного до трех. В эти дни в пищу употребляется только один низкокалорийный продукт.

В овощной день — 1,5 кг овощей. Их отваривают или делают салаты с растительным маслом. В этот день можно питаться только огурцами, тыквой, картофелем, каждая порция около 300-400 г. Овощные блюда не солят.

Разгрузочный день можно проводить, употребляя только соки, овощные и фруктовые, обязательно несладкие. Вместо каждого приема пищи выпивается 200 мл слабоконцентрированного сока.

Читайте также:  Почему размеры одной почки больше другой

Разгрузка может проводиться и с помощью яблок, клубники, винограда, арбуза. Каждый прием пищи включает в себя 300 г фруктов.

Питание в зависимости от степени ХПН

  • ХПН 1 степени. Аминокислоты не назначаются. Суточная норма употребления белка около 50 г, хлеб заменяется безбелковым.
  • ХПН 2 степени. Назначаются добавки с аминокислотами для выведения фосфатов из кишечника. Количество белка и фосфора уменьшается. Можно есть говядину, рыбу, рис, картофель. Ограничивается употребление яичного желтка, мяса, сыров, молока.
  • ХПН 3 степени. Количество белка в сутки колеблется от 20 до 40 граммов, зависит от самочувствия и анализов больного. Акцент делается на животных белках.

Чем меньше выделяется мочи, тем меньше можно употреблять соли. Для нормализации уровня железа и кальция в крови назначаются синтетические препараты, а также комплексы витаминов и микроэлементов.

Если предварительно свежие овощи и фрукты отварить или протушить, в них уменьшится содержание калия. Для улучшения вкусовых качеств в блюда можно добавлять пряности, кисло-сладкие соусы.

  • 4 степень ХПН. Меню насыщается углеводами и жирами. В курс лечения добавляется гемодиализ. Процедура провоцирует выведение из организма аминокислот и других необходимых элементов, поэтому в рацион вводится больше белка.

Поскольку страдают органы пищеварения, пациент теряет аппетит, меняются вкусовые ощущения, питание должно быть легким.

Особое диетическое питание назначается при сахарном диабете. Данное состояние называется диабетическая нефропатия. Количество углеводов при нефропатии должно быть сведено к минимуму.

Диабетической пищей считается сахар, сладкие фрукты, мучные изделия, поэтому от них следует отказаться. Важно не допускать резкого повышения уровня сахара в крови.

При сахарном диабете рекомендуется пить много жидкости, что противоречит лечению почечной недостаточности. Найти правильный баланс в лечении сможет врач, приняв во внимание стадию развития патологии.

tvoyapochka.ru

Правильное питание при хронической почечной недостаточности

3485

При развитии почечной недостаточности ранее применялись малобелковые гипонатриевые рационы 7а и 7б. При коррекции уремии гемодиализом применяли диету 7г. Диета 7б использовалась у больных со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, диета 7а при фильтрация ниже 15 мл/мин.

Ныне они объединены в малоизмененном виде в вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета).

Это диета с ограничением белка до 0,3-0,8 г/кг массы тела (то есть до 20-60 г/сут), с резким ограничением поваренной соли (1,53 г/сут) и жидкости (0,8-1 л). По содержанию незаменимых аминокислот рацион должен соответствовать суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме. Белок в этих диетах представлен в основном белком высокой биологической ценности животного происхождения. Достаточная энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов в размерах, близких к физиологическим нормам. Все блюда готовятся без соли. Снижение белка рациона ниже 0,6 г/кг массы тела без дополнения рациона эссенциальными аминокислотами и кетокислотами не является целесообразным. В настоящее время в нефрологической практике принято более раннее начало заместительной терапии (не дожидаясь тяжелой уремии), что позволяет не использовать диеты с очень низким содержанием белка (аналогичные диете 7а). Как использовавшиеся 7-е диеты, так и вновь принятые стандартные варианты далеко не полностью отвечают современным представлениям о питании нефрологических больных и требуют доработки. Необходимо учитывать, что пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся на специализированных диетах в течение многих лет, поэтому необходимо, чтобы они могли сами оценивать свой рацион и модифицировать его согласно рекомендациям доктора. В то же время их пища должна быть по возможности разнообразной. Поэтому на наш взгляд главным в питании нефрологических больных является индивидуальное обучение пациентов основным принципам питания. Перефразируя известную фразу о сахарном диабете, мы можем сказать, что и «хроническая почечная недостаточность это не столько болезнь, сколько образ жизни».

Пациенты должны знать несколько основополагающих принципов своего питания:

— ограничение (на додиализном этапе) и увеличение белка (при диализной терапии); — ограничение жидкости (в зависимости от объема диуреза); — ограничение натрия (поваренной соли); — ограничение калия; — ограничение фосфора. Для удобства оценки самим больным в рационе содержания белка высокой и низкой биологической ценности и потребления им калия разработаны системы «белковых» и «калиевых» единиц аналогичные привычным нам «хлебным» единицам для диабетиков. Примерная оценка некоторых продуктов в таких единицах приведена в табл. 31.7.

Таблица 31.7. Примерный подсчет содержания в продуктах белка и калия

Белок высокой биологической ценности. 1 единица — приблизительно 6 г белка 1 единица это: 25 г отварного или жареного мяса, птицы, 30 г рыбы, 25 г морепродуктов, 45 г котлет из мяса, птицы 1 яйцо 25 г твердых сортов сыра 200 г готовых бобовых 1 чашка молока и кисломолочных продуктов, 30 г нежирного творога, 200 г мороженого или сметаны Белок низкой биологической ценности: 1 единица — 2 г белка 1 единица — это: 30 г хлеба, 80 г крупяной каши 50 г готовых макаронных изделий, 80 г отварного риса 100 г сырых овощей, 120 г готовых овощей Калий. 1 единица — приблизительно 5 ммоль (200 мг) калия 1 единица это: 150 г приготовленных бобовых, капусты, сельдерея, моркови, кабачков, лука, зелени, брюквы, репы 100 г приготовленных перца, свеклы, цветной капусты 75 г приготовленных баклажанов, брокколи, брюссельской капусты, кукурузы, помидоров 75 г сырых капусты, моркови, сельдерея, огурцов, перца, помидор, редиса 150 г яблок 100 г цитрусовых, черной смородины, манго 75 г бананов, абрикосов, вишни, ананасов, винограда 150 мл сока из яблок, манго, апельсинов, ананасов, винограда

100 мл сока из лимонов, грейпфрутов, красной смородины

Необходимым является также ознакомление пациентов с содержанием калия в основных его пищевых источниках (табл. 31.8).

Таблица 31.8. Примерное содержание калия в овощах и фруктах

Фрукты Овощи
Содержащие 100—150 мг/100 г: черника, арбуз, клюква, айва

Содержащие менее 200 мг/100 г:

тыква, огурцы, перец зеленый сладкий, лук репчатый, капуста белокочанная.

Содержащие 150—200 мг/100 г: груши, мандарины, земляника, лимон, грейпфрут, манго, апельсины Содержащие 200—300 мг/100 г): морковь, капуста цветная, салат, брюква, кабачки, репа, баклажаны
Содержащие 200—300 мг /100: сливы, малина, черешня, яблоки (с кожурой), виноград, вишня, киви, крыжовник, смородина красная. Содержащие 250—300 мг/100 г: редис, фасоль (стручок), чеснок, петрушка (корень), свекла, томат, капуста краснокочанная, капуста кольраби, ревень

Содержащие более 300мг/100 г:

абрикосы, ананас, бананы, смородина черная, персики, авокадо, сухофрукты

Содержащие более 350 мг/г:

редька, сельдерей (корень), картофель, капуста брюссельская, томатная паста

Мы рекомендуем следующее меню пациента в стабильном состоянии, получающего лечение гемодиализом (табл. 31.9).

Таблица 31.9. Примерное меню гемодиализного больного

Нутриенты г (мл)
Завтрак
каша овсяная вязкая 250
хлеб белый 30
варенье из яблок 30
чай с сахаром (1 ст. л.) 100
Обед
салат из огурцов очищенных без заправки 140
щи из свежей капусты на некрепком мясном бульоне 250
макароны отварные 250
говядина тушеная 125
хлеб ржаной 30
чай 100
Полдник
пирожок печеный с капустой 75
яблоко (без кожуры) 100
Ужин
салат из белокочанной капусты с растительным маслом 150
рис отварной. 250
котлеты рыбные (лещ), жареные 150
хлеб белый 30
чай 100
На ночь
кефир 100
печенье несладкое 50
На день
масло сливочное 20
Содержание: белки — 80 г, углеводы — 350 г, жиры — 70 г, калий менее — 2500 мг, фосфор менее — 1200 мг, свободная жидкость менее — 750 мл, калорийность — 2500 ккал
Примечание: овощи перед приготовлением предварительно вымачиваются. Для коррекции нутриционного статуса пациентов, последние годы рекомендуют дополнять рацион изолированным соевым белком Супро-760 и сухими белковыми композитными смесями на его основе. При коррекции диеты Супро-760 мы наблюдали у обследованных больных улучшение ряда нутриционных параметров, прежде всего антропометрических показателей.

Даже при успешном применении парентеральных методов питания не удается добиться достижения полной нормализации показателей питания. Возможно, сохранение нутриционных дефицитов, снижение запасов периферического белка, связано с особенностями функционирования организма в условиях хронической почечной недостаточности (ХПН).

Для интенсивного питания пациентов с почечной недостаточностью существуют препараты для энтерального, парентерального внутривенного и перитонеального введения. Для энтерального питания больных с ХПН разработаны специализированные ренальные формулы, содержащие кристаллические аминокислоты и характеризующиеся снижением белкового компонента, повышенным содержанием эссенциальных аминокислот, высокой калорийностью и гипертоничностью: Нутрикомп АДН ренал и др. (табл. 31.10).

Таблица 31.10. Характеристики основных препаратов для энтеральной коррекции питания при заболеваниях почек

Кетостерил Нутрикомп АДН ренал
пероральный препарат, применяемый на (юне низкобелковой диеты при хронической почечной недостаточности комплексное энтеральное питание, применяемое при ХПН

В 1 таблетке:

а-кетоаналог изолейцина - 67 мг а-кетоаналог лейцина - 101 мг а-кетоаналог фенилаланина - 68 мг а-кетоаналог метионина -86 мг лизин-L - 59 мг треонин -105 мг триптофан -53 мг гистидин - 38 мг тирозин - 30 мг обший азот - 36 мг

В 100 г сухого вещества: белков - 18,4 г жиров - 25,3 г углеводов - 49,8 г

Соотношение азот / небелковые калории 1 : 145

Осмолярность 22 % готового напитка - 235 мосм/л

Согласно «Инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях» при энтеральном питании определяют следующие потребности в белке: — при почечной недостаточности без диализа - 0,55 г/кг массы тела; — при проведении гемодиализа - 1,2 г/кг массы тела; — при перитонеальном диализе - 1,4 г/кг массы тела. Нефрологические препараты для парентерального питания (Аминостерил КЕ Нефро/Fresenius, Нефромин/Polfa) — это аминокислотные растворы, соответствующие специфическим потребностям больных в эссенциальных аминокислотах (табл. 31.11).

Таблица 31.11. Характеристики основных препаратов для парентерального питания при заболеваниях почек (на 1 л раствора)

Нефромин Аминостерил КЕ
валин - 6,4 г валин - 9,53 г
изолейцин - 5,6 г изолейцин - 7,52 г
лейцин - 8,8 г лейцин - 11,3 г
лизин - 6,4 г лизин - 9,63 г
метионин - 8,8 г метионин - 6,59 г
треонин - 4,0 г треонин - 6,78 г
триптофан - 2,0 г триптофан - 2,91 г
фенилаланин - 8,8 г фенилаланин - 7,76 г
гистидин - 2,5 г гистидин - 4,9 г
цистеин - 0,2 г яблочная кислота - 6,56 г
натрий - 5 ммоль/л ксилит - 25 г
общий азот - 5,4 г сорбит - 25 г
осмолярность - 435 мосм/л общие аминокислоты - 67 г
общий азот - 8,8 г
осмолярность - 835 мосм/л
Следует отметить, что при коррекции хронической почечной недостаточности диализом использование смесей из заменимых и незаменимых аминокислот предпочтительнее содержащих только незаменимые. Для нутриционной поддержки при проведении перитонеального диализа можно использовать специализированные диализные растворы, содержащие аминокислоты. А.Ю. Барановский
  • Лечебное питание при острой почечной недостаточности

    Острая почечная недостаточность чаще является одним из проявлений полиорганной недостаточности, возникающей на фоне тяжелых травм, сепсиса, тяжелых операционных вмешательств и т. п. Сложности в лечебном питании больных с острой почечной недостаточностью связаны с наслаиванием уремических влияний на ...

    Лечебная и здоровая еда
  • Лечебное питание при мочекаменной болезни

    Почечными камнями страдают примерно 5-7% взрослого населения. Наиболее часто почечные камни образуются из солей кальция, мочевой кислоты и цистина. Около 75% конкрементов состоят из оксалата кальция, 5% — из уратов, 5% — из гидроксиапатита и фосфата кальция и менее 1% — из цистин...

    Лечебная и здоровая еда
показать еще

medbe.ru

Диета при почечной недостаточности: меню, продукты, рецепты

Главная особенность диеты при почечной недостаточности заключается в ее высокой калорийности. Цель питания в таком случае — обеспечить проникновение в организм человека полезных веществ — это сдержит расщепление белков, провоцирующее повышение уровня мочевины в крови.

Что разрешено и что запрещено есть больным? Какое питание поможет быстрее восстановить функции почек?

Общие принципы

Диета при почечной недостаточности не предполагает похудение, поэтому ежедневное меню будет содержать масло, жиры и даже сладкое.

Основные правила диеты при ХПН следующие:

  • 20-70 г белков в сутки;
  • повышенное потребление жиров и углеводов;
  • насыщение рациона фруктами и овощами;
  • контроль соли и жидкости.
Когда организм недополучает полезных веществ, он начинает расходовать внутренние резервы — белки. При их расщеплении образуется мочевина, поступающая в кровь. Больной начинает худеть и терять силы, а весь его организм подвергается отравлению. Поэтому важно соблюдать энергетический баланс, придерживаясь высококалорийного рациона.

При сахарном диабете, который часто становится причиной хронической почечной недостаточности, сладости необходимо свести к минимуму. В остальных случаях употребление сахара позволяется.

Если у больного ожирение, то диета с повышенным содержанием калорийных продуктов может усугубить проблемы с лишним весом. В данном случае необходимо увеличивать количество съедаемых овощей, чтобы не допускать чувства голода. Рекомендуется насыщать рацион капустой — свежей и квашеной, шпинатом, огурцами, томатами, зеленым горошком. Они способствуют быстрому насыщению.

Пищевой рацион для начальной стадии ХПН

Диета при хронической почечной недостаточности на начальной стадии (1 степени) болезни предполагает небольшое ограничение протеинов — 1 г на 1 кг веса. В приоритете растительные белки, которые в избытке содержатся в таких продуктах, как:

  • хлеб;
  • овощи;
  • крупы;
  • орехи;
  • фасоль;
  • горох.

Дело в том, что продукты обмена этих белков проще выводить. Плюс в них много щелочных соединений, предупреждающих ацидоз.

Больным ХПН важно содержание в диете высококалорийных продуктов с жирами и углеводами. Из них самые полезные те, что присутствуют во фруктах и овощах, их и следует включать в рецепты на завтрак, обед и ужин. Однако при сахарном диабете запрещено употреблять в пищу бананы, арбузы, сладкие яблоки.

Соль при ХПН сильно ограничивать не нужно. Во время приготовления пищи солить нельзя, но в течение дня можно употребить около 5–6 г. Для больных с полиурией (повышенным выделением мочи) действует другое правило. Им можно увеличить ежедневную дозировку соли до 5–6 г на каждый литр выделяемой мочи.

Дневное потребление жидкости при ХПН должно быть на 500 мл больше объема мочи выделенной за прошлый день. Это необходимо, чтобы вывести все продукты обмена. Иначе они будут накапливаться, что приведет к отравлению внутренних органов.

Один день каждую неделю должен быть разгрузочным. Для его проведения подойдут:

  • арбузы;
  • картошка;
  • яблоки;
  • тыква.

При сахарном диабете проводить разгрузку на арбузах нельзя. Яблоки рекомендуется выбирать несладкие.

Питание при выраженной стадии ХПН

Диета при почечной недостаточности в случае перехода заболевания в выраженную стадию будет несколько отличаться. Употребление белков необходимо серьезно ограничить — до 20–24 г в сутки, причем до 75% этого объема должна занимать животная пища: яйца, рыба, мясо и молоко. Так, организм будет получать нужный объем аминокислот. Хотя при сахарном диабете молочные продукты не запрещаются, пить их можно лишь при получении одобрения от доктора, иначе состояние больного может усугубиться.

Количество белков при выраженной ХПН придется существенно снизить, поэтому необходимо нарастить содержание жиров и углеводов в питании на каждый день.

Чтобы пища не казалась пресной, допускается использование специй, зелени, лимонного сока. Из рациона следует исключить острые приправы, в частности горчицу и перец, что особенно важно при диабете. Если ХПН протекает без отеков и высокого давления, разрешается соль, но не более 3 г в день.

Суточный объем жидкости должен быть на 0,5 л больше, чем количество мочи, выделенной за прошлый день. Пить можно не только чистую воду, но и минеральную, разведенные соки. В конечном объеме потребленной жидкости должны учитываться супы. При сахарном диабете, сопровождающем ХПН, рекомендуется употреблять богатый витаминами отвар шиповника.

Всю еду необходимо варить, но рыбу и мясо разрешается после этого поджарить. При этом табу накладывается на напитки и продукты, вызывающие раздражение почек:

  • крепкий чай;
  • кофе;
  • алкоголь;
  • какао;
  • шоколад;
  • острые специи;
  • соленья;
  • бульоны на мясе и рыбе;
  • грибы.

При сопутствующем сахарном диабете важно поддерживать дробность питания — следует кушать маленькими порциями по 5–6 раз в день. Это избавит от ощущения голода.

Готовя по рецептам, следует учитывать, что суточная доза калорий должна быть равна 2000–2800 Ккал. Это значит, что каждый день можно есть 120–130 г жиров и 230–280 г углеводов.

Примерное меню

Вариант меню при хронической почечной недостаточности может выглядеть следующим образом.

Завтрак: 200 г вареной картошки, 1 яйцо, 50 г меда, апельсиновый сок.

Полдник: 200 г сметаны, минеральная вода.

Обед: 300 г рисового супа, 200 г рагу из овощей, стакан яблочного киселя.

Ужин: 200 г овсяной каши, 50 г джема, апельсиновый сок.

Перекусы: 1 яйцо, фруктовый сок, 70 г сливочного масла, ржаной хлеб.

О возможности употреблять мед и варенье при сахарном диабете необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диетотерапия при острой форме

Диета при острой почечной недостаточности также направлена на предотвращение расщепления белков из тканей организма. Ее основная цель — восстановление нормального метаболизма. Однако при ранней стадии ОПН соблюдение диеты невозможно. Человек в это время пребывает в бессознательном состоянии из-за шока, травмы или серьезной операции.

Когда необходимость в капельницах отпадает, больной переходит на лечебное питание. Диета в таком случае должна подбираться врачом, а пациенту необходимо соблюдать все рекомендации, если он хочет поправиться.

Главное в диете при острой почечной недостаточности — ограничить потребление белка до 40–60 г в день. Больному следует выбирать пищу с большим содержанием углеводов и жиров, кроме бараньего, говяжьего и свиного. Общая калорийность пищи должна быть высокой, поскольку накладывается ограничение на протеины. Чтобы пополнять запас витаминов, больному нужно пить много свежевыжатых соков, из них полезны:

  • вишневый;
  • яблочный;
  • сливовый;
  • дынный;
  • арбузный.

Диета при почечной недостаточности в острой форме требует, чтобы все продукты готовились без соли, но после приготовления их допускается слегка посолить. Мясо и морепродукты можно употреблять вареными, бульоны на основе этих продуктов запрещаются. Все супы должны готовиться по рецептам для вегетарианцев.

Из овощей при ОПН полезны следующие:

  • картошка;
  • морковка;
  • свекла;
  • цветная капуста;
  • салат;
  • томаты;
  • огурцы;
  • зеленый лук;
  • укроп;
  • петрушка.

В меню больных также могут присутствовать яйца, за день можно съедать омлет из 1 белка. Из сладостей допустимы варенье, мед, конфеты.

Если без соли обходиться сложно, пищу разрешается приправлять лимонным соком, уксусом. Допускается добавить немного хрена, лука, чеснока.

Меню диеты при почечной недостаточности ставит целью обеспечить организм необходимым количеством полезных веществ, чтобы не допускать расщепления тканевых белков с последующим образованием мочевины.

Придерживаясь принципов диеты и выбирая только разрешенные продукты, больные будут способствовать своему скорейшему выздоровлению. Как утверждают врачи — без диеты, излечение невозможно.

pochkimed.ru

Диета при хронической почечной недостаточности

   Хроническая почечная недостаточность - это осложнение различных заболеваний почек при тяжелом поражении их функций. В организме больного человека накапливаются продукты белкового обмена, что приводит к самоотравлению организма. Диетотерапия в этих случаях имеет решающее значение.

   Общие принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности:

1. Ограничение белков в рационе до 20-70 г в день , в зависимости от степени недостаточности почек.2, Обеспечение энергоценности пищи за счет увеличения количества жиров и углеводов. 3. Употребление достаточного количества овощей и фруктов с учетом их белкового, витаминного и солевого состава.4. Соответствующая кулинарная обработка продуктов для улучшения аппетита. 5. Регулировка поступления в организм соли и воды, в зависимости от наличии отеков, величины артериального давления и состояния почек.

  В начальной стадии заболевания в диете количество белка незначительно ограничивают (до 70г или 1 г белка на 1 кг массы тела больного).    Рекомендуется употреблять белки растительного происхождения, которые содержатся в хлебе, овощах, орехах, бобовых, крупах. Продукты обмена этих белков легче выводятся из организма. Кроме этого растительные продукты содержат большое количество щелочных соединений, что сдерживает развитие ацидоза.

  Для обеспечения достаточной энергетической ценности рациона необходимо употребляют в пищу разнообразные жиры и углеводы, особенно содержащиеся в овощах и фруктах.

  Соль ограничивают незначительно. Еду готовят без соли, но можно употреблять 5-6 г соли в день. Если у больного наблюдается увеличение количества выделяемой мочи (полиурия), то количество соли можно увеличить до 5-6 г на 1 л мочи.

  Количество жидкости также не должно превышать количество мочи, выделенной за прошедшие сутки, больше, чем на 500 мл. Достаточное количество жидкости способствует выведению из организма продуктов обмена.

  Раз в неделю проводят разгрузочный день (сахарный, арбузный, тыквенный, картофельный, яблочный).

  При выраженной стадии почечной недостаточности количество белков резко ограничивают (до 20-40г в сутки). Основную часть белков (70-75 %) должны составлять белки животного происхождения (молоко, яйца, мясо, рыба) для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами.

  В связи с резким ограничением количества белков энергетическую ценность диеты повышают за счет молочных и растительных жиров, а также углеводов. Для улучшения вкусовых качеств, в блюда добавляют специи, зелень, кислые овощные и фруктовые соки (лимонный, апельсиновый, томатный и т.д.).

  В сутки можно употреблять 2-3г соли. Если нет отеков, хронической недостаточности кровообращения, повышенного артериального давления, то больному можно употреблять 3г соли в день.

  Количество жидкости (с учетом первых блюд), которое может выпивать больной, не должно превышать количество суточного диуреза (выделения мочи) за предыдущий день, больше, чем на 500мл. Жидкость можно употреблять в виде разведенных фруктовых и овощных соков или гидрокарбонатных минеральных вод (Боржоми, Лужанская №1, Поляна Квасова).

  Пища должна быть отварной, мясо и рыбу после отваривания можно слегка поджарить.

  Из рациона исключают продукты и напитки, которые раздражают почки (крепкий кофе, чай, какао, шоколад, острые и соление закуски, мясные бульоны, рыбные и грибные отвары, алкоголь). Питание — 5-6 раз в день.

   При выраженной стадии почечной недостаточности заслуживает внимания диета типа Джиордано-Джованетти, которую можно применять длительное время. Это низкобелковая диета, которая содержит 18-25г яичного белка для удовлетворения потребности организма в незаменимых аминокислотах.

  Энергоценность диеты 2000-2800 ккал обеспечивается, в основном, за счет жиров (120-130г) и углеводов (230-380г). Соль добавляют в количестве 2-5г.

  Жидкость не ограничивается и соответствует суточному диурезу.

  Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как они усиливают ацидоз.

  Широко используются овощи, фрукты, сахар, варенье, мармелад, мед, растительное масло, молочные жиры. Для улучшения вкуса добавляют специи: укроп, лавровый лист, корицу, гвоздику, душистый перец, петрушку, ванилин. Запрещены приправы-раздражители: хрен, чеснок, редька, горчица.

Вот одна из интерпретаций данной диеты

1-й завтрак: картофель отварной – 200г, яйцо – 1 шт., чай с сахаром, варенье (мед) – 50г.2-й завтрак: сметана – 200г, чай с сахаром.Обед: суп рисовый - 300г (слив. масла - 5г, сметаны - 20г, картофеля — 100г, моркови - 20г, риса – 30г, лука -  5г, томатного сока – 5г), рагу овощное -  200г (слив. масла - 10г, моркови - 70г, свеклы - 100г, брюквы — 100г), кисель из свежих яблок - 200г.Ужин: каша рисовая - 200г (риса - 50г, сахара — 5г, молока — 100г, слив. масла — 5г), чай с сахаром, варенье (мед) - 50г.На весь день: слив. масло - 70г, сахар - 100г, яйцо - 1 шт., чай.

   При выраженной стадии почечной недостаточности с помощью аппарата «искусственная почка» делают гемодиализ - очищение крови от продуктов обмена белков и др. веществ. При хроническом гемодиализе у больных могут развиться осложнения вследствие несбалансированности питания, поскольку при процедуре выводятся аминокислоты. Пополнять их необходимо за счет расширения диеты.

  Диета больных хронической почечной недостаточностью, которые находятся на хроническом гемодиализе, должна содержать 0,75-1г белка на 1кг массы тела больного в день. При увеличении времени гемодиализа до 30 минут в неделю количество белков увеличивают до 1,2г на 1 кг массы тела больного.

  Еду готовят без соли. Если артериальное давление невысокое, отсутствуют отеки, больному разрешают употреблять 2-Зг соли в день.

  В связи с тем, что в результате повторного гемодиализа может в организме увеличиться количество калия, кальция, фосфора, ограничивают употребление овощей, фруктов, молочных продуктов, бобовых, капусты, грибов. Такие фрукты, как абрикосы, изюм, чернослив, бананы, сухофрукты исключают из питания полностью.

  Количество жидкости ограничивают до 700-800мл в день. Разрешают выпивать небольшое количество фруктовых соков (лимонный, яблочный, вишневый, томатный), за счет которых организм получает витамины. В блюда добавляют специи, которые не раздражают почки (см. выше).

  Энергоценность диеты 2800-З000 ккал. Химический состав диеты: белков - 60г (из них ¾ - животного происхождения), жиров - 110г, углеводов - 450г. Питание - 6 раз в день небольшими порциями.

  Кроме вышеперечисленных продуктов ограничивают употребление черной смородины, дыни, персиков, ревеня, сельдерея, цикория. Запрещены острые и соленые блюда, мясные бульоны, рыбные и грибные отвары, консервы, колбасы, копчености, шоколад.

10diet.net

Диета при почечной недостаточности

Приветствую вас, читатели. Почечная недостаточность – это патологическое состояние здоровья, при котором утрачивается нормальная функциональность почек, перестает образовываться или выделяться моча, в результате чего развиваются другие нарушения в системах организма.

Сигналом нарушения нормальной работы почек могут служить:

  • патологические ощущения при мочеиспускании;
  • уменьшение объема мочи или его увеличение;
  • частое повышение артериального давления;
  • сонливость и головокружения вследствие снижения уровня гемоглобина.

Почечная недостаточность бывает двух видов:

Острая почечная недостаточность

Тяжелое заболевание, но в большинстве случаев полностью обратимое. Почки имеют природную способность восстанавливать свою функциональность. При диабете почечная недостаточность может возникать на фоне болезни. Но, как правило, болезнь возникает от внезапного тяжелого поражения почечной ткани:

  • значительные кровопотери, сильное шоковое состояние, тяжелая аритмия и сердечная недостаточность;
  • отравление тяжелыми металлами, ядами или лекарственными препаратами, в результате чего происходит отмирание почечных канальцев;
  • последствия мочекаменной болезни.

При острой почечной недостаточности больной сразу ощущает резкое уменьшение объема мочеиспусканий, общее недомогание, связанное с повышенным давлением и учащенным пульсом. Со временем симптомы усугубляются, и состояние больного становится особенно тяжелым, возможен летальный исход. Но при грамотном лечении и своевременной медицинской помощи нормальная работа почек восстанавливается на протяжении двух-трех месяцев. Очень важную роль в выздоровлении играет питание при почечной недостаточности.

Диета при острой почечной недостаточности

На протяжении всего периода лечения и выздоровления больные должны придерживаться достаточно строгой диеты, содержание которой слегка отличается от, всеми привычных, не калорийных диет.

Принцип диетического лечение заключается в том, что нужно ограничить прием белка и питать организм в большей мере углеводами и жирами.

Объясняется такое питание тем, что больные острой почечной недостаточностью, должны ежедневно получать достаточное количество калорий, в ином случае в бой будут вступать защитные свойства организма, и для получения жизненной энергии будут использовать резервы в виде белка, который при своем распаде усугубляет течение болезни и состояние больного. При сахарном диабете рекомендуется восполнить повышенную потребность организма в углеводах посредством употребления оливкового масла.

Продукты, не рекомендованные при острой почечной недостаточности

  • Соль;
  • Сыр;
  • Бобовые;
  • Хлебобулочные изделия, приготовленные с солью;
  • Крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны;
  • Овощи в маринованном, квашенном или соленом виде;
  • Чеснок, редька, щавель, шпинат;
  • Шоколад.

В целом строго ограничиваются продукты содержащие калий, магний и натрий. Контролируется количество потребляемой жидкости в зависимости от стадии заболевания,  показателей анализов и объема мочи в предыдущие сутки. Болезнь проходит четыре стадии и каждая из них характеризуется своим набором продуктов, которые строго регламентирует врач. При диабете диетическое питание имеет очень схожую структуру дозволенных продуктов. Поэтому больные этим недугом пользуются этими же канонами в питании лишь с поправками на продукты, содержащие сахар.

Хроническая почечная недостаточность

Самочувствие больного при хронической почечной недостаточности ухудшается постепенно. Причина такого состояния обусловлена прогрессирующим ухудшением функциональности почек, которое сопровождается нарушением водно-солевого баланса в организме, в результате чего возможно самоотравление организма продуктами обмена веществ (уремия). Часто почечная недостаточность возникает при сахарном диабете. Больные с таким диагнозом, должны с особым трепетом относится к уровню сахара в крови, и придерживаться правильного питания.

Диетотерапия при хронической почечной недостаточности направлена на постоянный контроль количества потребляемого белка для предотвращения распада собственного запаса белка. При почечной недостаточности основной причиной ухудшения состояния организма и течения болезни является белковая недостаточность, которая и провоцируется болезнью почек.

Почему это случается? Это вопрос особенностей обмена веществ в человеческом организме.

Ограничение потребляемого белка в меню рекомендуется уже на первой стадии хронического заболевания. Допустимое содержание белка в пище рассчитывается из 1 г на 1 кг массы тела заболевшего. На второй стадии допускается норма 0,8 г на кг, а на третьей и следующих – 0,6 г на 1 кг массы. Это очень мало, потому, во избежание недостатка питательных веществ у пациента, с третьей стадии лечащий доктор порекомендует больному принимать кетокислоты или аминокислоты. Но перед таким шагом врач пояснит основные моменты меню для больного.

Принцип питания при хронической почечной недостаточности состоит в том, чтобы максимально насытить организм калориями за счет углеводов и жиров (при диабете нужно с осторожностью относиться к углеводам).

Но в то же время постоянными спутниками хронической почечной недостаточности являются плохой аппетит, тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений. При таких обстоятельствах достаточно сложно правильно насыщать организм, поэтому подход к питанию должен быть в некотором роде творческим:

  1. Помимо использования в приготовлении правильных ингредиентов, они обязаны быть легкоусвояемые, чтобы не перегружать ослабленную пищеварительную систему.
  2. Блюда должны привлекать больного внешним видом. Такого эффекта можно достичь, если немного сыграть на цветовом содержании еды в тарелке.
  3. Свежеприготовленный обед должен быть ароматным, чтобы вызывать аппетит.

Питание при хронической почечной недостаточности

Питание сопровождается постоянным употреблением без белкового и бессолевого хлеба, а также саго (крупа из крахмала).

Кроме того, отслеживается объем мочи, выделившейся за предыдущие сутки. От этого показателя будет зависеть количество свободной жидкости, которую можно выпить без дополнительной нагрузки па почки. Больные с почечной недостаточностью ощущают жажду. Они склонны выпивать большое количество воды, но не понимают, что почка пока не способна выводить ее в нужном количестве. Результатом чего стают гипертензия и отеки. При сахарном диабете такие симптомы крайне нежелательны. На начальной стадии хронической болезни, есть ограничение по количеству жидкости, поступающей в организм – два литра. Начиная с третьей стадии, как правило, снижается количество выделяемой суточной мочи, в этом случае вступает в силу аксиома – выпиваем столько, сколько накануне было выделено мочи плюс пятьсот мл.

Если совсем трудно справляться с жаждой, можно немного обхитрить организм и часть суточной нормы выпивать в виде кубиков льда (заморозить часть запаса). Диета при почечной недостаточности играет грандиозную роль в темпах выздоровления, но ее не так просто придерживаться. Самым трудным является отказ от соли. Но приятно то, что со временем доктор разрешает постепенное возвращение соли в меню пациента. Ну и конечно следует придерживаться здорового способа готовки – варение на пару, запекание.

Основные продукты, разрешенные при хронической почечной недостаточности

Хлебобулочные изделия Без белковая выпечка и бессолевой хлеб
Первые блюда Фруктовый суп, овощной суп, суп из саго. Все без соли.
Гарниры Каша из саго, отварные овощи. Ограничено рис.
Молочные продукты Можно все молочные продукты, кроме сыра. Употребляются в ограниченном количестве.
Сладости Желе, кисели, соки, мед, сахар, фрукты. При диабете можно употреблять только фрукты в ограниченном количестве.
Напитки Компоты, соки, вода, чай. Все не концентрированное и без добавления сахара при диабете.

Исходя из этого перечня продуктов, можно составлять вкусное меню. И диета отнюдь не будет казаться наказанием при хронической почечной недостаточности. Если не хватает остроты вкуса можно сдабривать кушанье лимонным соком. При диабете это будет особенно полезно. Порции не должны быть большими, а прием пищи лучше разбивать на 5-6 раз. Таким способом, организму легче будет переварить и усвоить поступившую еду, а также больной меньше будет ощущать приступы тошноты.

Примерный набор ингредиентов для блюд на день:

  • Хлеб 100—150 граммов;
  • мясо или рыба 125 граммов,
  • 1 яйцо,
  • молоко 80 граммов, сметана 45 граммов, масло сливочное 60 граммов,
  • масло растительное 20 граммов,
  • сахар 110 граммов (при диабете исключается полностью),
  • саго 70 граммов,
  • мука 25 граммов,
  • картофель, белокочанная или цветная капуста, морковь, свекла, помидоры, огурцы, другие овощи до 1 кг;
  • Жидкость (включая первое блюдо) должно составлять не более 2 литров (зависит от периода болезни).

pitanielife.ru

Диета при почечной недостаточности

Прежде всего, хочется сказать, что хроническая почечная недостаточность – представляет собой одно из осложнений самых различных заболеваний, связанных с почками, при котором, наблюдается достаточно тяжелое поражение их функционирования.

При развитии хронической почечной недостаточности, в организме пациента начинают активно накапливаться все продукты распада (идущие при белковом обмене), что в итоге приводит к мощному и невероятно опасному самоотравлению (интоксикации) организма. Причем правильная диетотерапия в подобных случаях может иметь чуть ли не решающее значение.

Несколько общих принципов диетотерапии при развитии хронической почечной недостаточности:

  1. Первым принципом в данном случае считается существенное ограничение употребления белков. Так в суточном рационе больного с хронической почечной недостаточностью может быть не более 20-ти 70-ти грамм белковой пищи в сутки, естественно в зависимости от реальной степени развития недостаточности почек.
  2. Вторым принципом можно назвать – обеспечение необходимой энергоценности диетической пищи, прежде всего, за счет значительного увеличения общего количества потребляемых жиров и полезных углеводов.
  3. Третьим принципом считается – необходимость употребление вполне достаточного количества свежих овощей и свежих фруктов. Опять же с учетом белкового, и витаминного состава таковых. Важно учитывать и солевой состав этих продуктов.
  4. Четвертным важным принципом питания является соответствующая (полезная) кулинарная обработка разрешенных продуктов, что позволяет улучшить аппетит больного.
  5. И последним пятым принципом считается регулировка поступления (либо не поступления) в организм больного соли и жидкости. Что напрямую должно зависеть, от наличия либо полного отсутствия отеков, а так же от величины показателей артериального давления ну и конечно от состояния самих почек.

Правильный рацион питания в начальных стадиях заболевания

Естественно, что в такой диете общее количество употребляемого белка должно быть пусть и незначительно, но все же ограничено (скажем до 70-ти грамм либо же до одного грамма белковой пищи на один килограмм массы тела самого больного).

Продукты, которые рекомендуются к употреблению:

Несомненно, это белки, имеющие растительное происхождение, которые сегодня содержатся и в хлебобулочных изделиях, и в овощах, и в орехах, а так же во многих бобовых, и в не очищенных крупах.

Считается, что продукты обмена именно таких правильных белков будут значительно легче выводиться из нашего организма. Помимо этого практически все растительные продукты в себе содержат наибольшее количество крайне важных щелочных соединений, которые способны сдерживать развитие ацидоза.

Кроме того для обеспечения необходимой человеку (достаточной) энергетической ценности ежедневного рациона при таком диетическом питании необходимо будет употреблять с пищей самые разнообразные жиры а так же полезные углеводы. Речь идет, прежде всего, о тех жирах и углеводах, которые содержатся в некоторых овощах и свежих фруктах.

Говоря о соли, заметим, что ее ограничивают, хотя и можно сказать что незначительно. Как правило, еду готовят совершенно без соли, но при этом позволяется употреблять порядка пяти или шести грамм соли за сутки, которая уже добавлена, скажем в хлебобулочные изделия и пр.

В тех случаях, когда у больного при хронической почечной недостаточности наблюдается резкое увеличение количества ежедневно выделяемой мочи (состояние полиурии), то в таких случаях количество употребляемой соли можно будет несколько увеличить до шести грамм на каждый литр выводимой мочи.

Поговорим о допустимом к употреблению при хронической почечной недостаточности количестве жидкости. Таковое не должно будет превышать выводимое количество мочи, (вернее количество, выделенное за одни прошедшие сутки), более чем на пол литра. Нельзя забывать, что достаточное употребление жидкости может способствовать скорейшему выведению из больного организма опасных продуктов обмена.

При такой диете один раз в неделю позволительно проводить один разгрузочный день (скажем сахарный, или арбузный, это может быть и тыквенный день либо день картофельный, а возможно и яблочный).

Правильный рацион питания при ярко выраженной стадии обострения почечной недостаточности

В данном случае количество употребляемых белков довольно резко ограничивают (доводя до 20-ти максимум 40-а грамм за одни сутки). Самую основную часть из этого количества потребляемых белков (до 70-ти или даже до 75-ти %) обязаны составлять именно белки с животным происхождением (скажем молоко, яйца, нежирное мясо, либо рыба), что позволит обеспечить организм больного незаменимыми аминокислотами.

Далее в связи с довольно резким ограничением потребляемого количества белков необходимо адекватно повысить энергетическую ценность такой диеты. Это позволительно сделать за счет употребления молочных либо растительных жиров, ну и конечно за счет употребления правильных углеводов.

Как правило, для некоторого улучшения вкусовых качеств таких диетических блюд, в них разрешают добавлять определенные специи, скажем зелень, различные кислые овощные либо использовать фруктовые соки в приготовлении (скажем лимонный, апельсиновый, а так же томатный и прочие).

Отметим, что в данном случае за одни сутки позволяется употреблять не более двух или трех грамм соли. В том случае если больной не наблюдает сильных отеков, или же хронической недостаточности, в кровообращении, а так же не страдает от повышенного артериального давления, такому больному позволяется употреблять три грамма соли в сутки.

Говорим об общем количестве потребляемой жидкости. Итак, максимальное количество используемой жидкости (обязательно с учетом употребления первых блюд), которое разрешается выпивать больному с хронической почечной недостаточностью, не должно будет превышать общее количество его же суточного диуреза (или выделения мочи) опять же за предыдущий день, более чем на пол литра.

Отметим, что жидкость позволительно употреблять исключительно в виде хорошо разведенных соков (как фруктовых, так и овощных) или же в виде гидрокарбонатных минеральных вод (скажем Боржоми, или Лужанская №1, подходит и Поляна Квасова).

Конечно же, употребляемая пища должна быть пареной или отварной, а вот мясо или рыбу после полного отваривания можно будет совсем слегка поджарить.

Несомненно, есть и такие продукты, которые придется полностью исключить из своего рациона. Это, прежде всего те продукты или напитки, которые способны сильно раздражать почки (к таким относят крепкий кофе, крепкий черный чай, конечно же, какао, и шоколад, большинство острых и соленых закусок, мясные наваристые бульоны, крутые рыбные или грибные отвары, и конечно алкоголь).

Конечно, питание таких больных с хронической почечной недостаточностью должно быть только дробным – разбитым на пять приемов за сутки.

Считается, что при выраженной стадии развития почечной недостаточности особого внимания может заслуживать так называемая диета по типу питания по Джиордано-Джованетти. Это питание, которого можно придерживаться довольно длительный период времени.

Прежде всего, такое питание является низкобелковой диетой, которая в себе содержит не более 18-25грамм яичного белка, чтобы удовлетворить потребность организма человека в незаменимых и очень важных аминокислотах.

Максимальная энергоценность такой диеты обычно 2000 или 2800 ккал, что может обеспечиваться, в основном, именно за счет употребления жиров (порядка 120 или даже 130грамм за сутки) и употребления углеводов (порядка 230-ти или даже 380ти грамм в сутки).

При этой диете соль добавляется только в количестве не более двух грамм. А вот жидкость в принципе никак не ограничивается, хотя и контролируется на предмет соответствия суточному диурезу. Такие продукты как хлеб как мясо и рыба – к сожалению, полностью исключены, поскольку именно они способны существенно усиливать ацидоз.

Данная диета максимально широко применяет свежие овощи, любые фрукты, сахара, и даже варенье. Допустим к употреблению мармелад, и мед, любое растительное масло, и любые молочные жиры. Позволяется добавление специй: скажем укропа, лаврового листа, корицы, или гвоздику. Можно использовать душистый перец, или свежую петрушку, а так же ванилин.

Полностью запрещены так называемые приправы-раздражители: это, прежде всего хрен, чеснок, конечно же, редька, или горчица.

nebolet.com


Смотрите также