Диета при атеросклерозе и ибс


Диета при атеросклерозе сосудов, диета для профилактики и лечения ИБС и атеросклероза

Специальная диета при атеросклерозе сосудов предполагает отказ от продуктов питания с высоким содержанием животных жиров, насыщение рациона продуктами с клетчаткой (растворимой и нерастворимой), омега-3 ненасыщенными жирными кислотами. Диета при атеросклерозе сосудов избавлена от употребления яичных желтков, сливочного масла, почек, печени, цельномолочных продуктов, жирных сортов мяса, сала. Полностью исключаются все внутренние органы животных (включая мозг и сердце), как содержащие большое количество экзогенного холестерина.

Диета при ИБС (ишемической болезни сердца) и атеросклерозе сопровождается употреблением лекарств от холестериновых бляшек в сосудах, препаратов от холестерина и специальными процедурами физиолечения при атеросклерозе. Диета при ИБС и атеросклерозе предполагает употребление рыбы, обезжиренных молочных и кисломолочных продуктов, нежирных (постных) сортов мяса и птицы. Причем рыбу – холодноводную морскую – предпочтительно употреблять не менее 3-х раз в неделю вместо мяса. И хотя рандомизирвоанные клинические исследования (РКИ) не показали высокой эффективности рыбных диет и употребления биологических добавок на базе омега-3 жирных кислот против высокого холестерина и атеросклеротических бляшек, обсервационные исследования (наблюдения) отмечают более высокое качество жизни пациентов с ИБС и атеросклерозом.

Какая диета назначается при атеросклерозе

При атеросклерозе назначается, как правило, европейская средиземноморская диета – с высокой долей морской рыбы и морепродуктов, овощей, фруктов, ягод, корнеплодов и оливкового масла. Средиземноморская европейская диета при атеросклерозе также не исключает умеренного употребления алкоголя. Но какой алкоголь можно пить при повышенном холестерине? Предпочтение следует отдавать красному вину – в количестве не более 1 – 2 бокалов для мужчин и 1 бокала для женщин (в день).

Если диета назначается для профилактики атеросклероза, то рекомендуется именно европейская средиземноморская кухня, с умеренным употреблением печени, почек, сердец животных, яичных желтков, сала, сливочного масла, жирных сортов мяса, плавленых сыров, жирных кисломолочных и молочных продуктов. Для профилактики атеросклероза рекомендуется при составлении меню диеты отдавать предпочтение рыбе перед мясом (подойдет любая рыба: камбала, сельдь, треска, сардина, макрель…), обезжиренному молоку, творогу, кефиру, подсолнечному и оливковому маслу для приготовления блюд.

При лечении атеросклероза диетой действуют более строгие, чем при профилактике этого заболевания ограничения: запрещаются все виды полуфабрикатов и фаст-фуда, колбасы, сосиски, паштеты (особенно из печени), субпродукты (внутренние органы животных). При лечении холестерина и атеросклероза также назначается средиземноморская диета. Рекомендуется убрать из меню мороженное, приготовленный на животном жире картофель, картофель фри и чипсы, сдобные хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, печенье (как поставщики триглицеридов и трансжиров из маргарина).

Диета при атеросклерозе сонных артерий ничем не отличается от общих правил здорового питания при повышенном уровне холестерина. Для регресса атеросклероза сонных артерий помимо диеты назначаются специальные препараты для лечения холестериновых бляшек в сосудах шеи, специальная физическая нагрузка. При приготовлении блюд из птицы (курятины, индюшатины) требуется удаление видимого жира и кожи (с подкожным слоем жира), а мясо следует выбирать из постной говядины, баранины и телятины.

Яйца при повышенном холестерине в крови и атеросклерозе

Яйца при повышенном холестерине часто указываются в качестве недопустимого продукта питания. Это пошло с начала XX века из экспериментов русского ученого Аничкова, делавшего свои...

Правильное питание при повышенном уровне холестерина в крови

Каким должно быть правильное (здоровое) питание при повышенном уровне холестерина? Я не стану повторять банальные вещи, опубликованные на десятках сайтов, а постараюсь объяснить механизм причинения вреда сосудам и сердцу при несоблюдении правил здорового питания.

Алкоголь и уровень холестерина в крови и атеросклероз

О влиянии умеренного и чрезмерного употребления алкоголя (спиртных напитков) на уровень холестерина в крови. Есть ли зависимость между повышенным укромнее холестерина и развитием атеросклероза и распитием спиртного?

Имбирь против холестерина и холестериновых бляшек

Насколько применение имбиря оправдано при повышенном уровне холестерина и против холестериновых (атеросклеротических) бляшек. Помогает ли имбирь при высоких значения холестерина против развития атеросклероза.

Голодание против холестерина

Помогает ли голодание при повышенном уровне холестерина в крови? Каким образом голод может помочь при высоком холестерине в организме – и на что он еще влияет.

Как повысить уровень хорошего холестерина в крови

Как повысить уровень холестерина высокой плотности (ЛПВП, или «хорошего» холестерина). Какие для этого использовать продукты питания, как изменить образ жизни, нужны ли специальные медикаментозные средства.

Продукты питания, повышающие уровень холестерина в крови

Какие продукты питания повышают уровень холестерина в крови, а какие его снижают (и какие можно использовать в качестве альтернативы продуктам, увеличивающим ЛПНП, при повышенном холестерине и атеросклерозе).

Кофе и уровень холестерина в крови

Какое влияние оказывает кофе на организм при повышенном уровне холестерина в крови. Может ли привести злоупотребление кофе (и каким?) к росту уровня общего холестерина (ОХ) и развитию атеросклероза.

Диета, питание, продукты при холестериновых бляшках

Диета и рацион питания при холестериновых бляшках. Какие продукты питания помогут избежать или замедлить развитие атеросклероза в кровеносных сосудах. Рекомендации по питанию и использованию народных средств.

Продукты для снижения уровня холестерина в крови

Какие продукты следует употреблять в пищу, чтобы снизить уровень холестерина в организме. Чем помогут овощи, фрукты, ягоды, зелень, орехи. Какие блюда из них можно приготовить, чтобы получить разнообразное и полезное меню.

aterhol.ru

Диета при ибс и атеросклерозе сосудов

Специальная диета при атеросклерозе сосудов предполагает отказ от продуктов питания с высоким содержанием животных жиров, насыщение рациона продуктами с клетчаткой (растворимой и нерастворимой), омега-3 ненасыщенными жирными кислотами. Диета при атеросклерозе сосудов избавлена от употребления яичных желтков, сливочного масла, почек, печени, цельномолочных продуктов, жирных сортов мяса, сала. Полностью исключаются все внутренние органы животных (включая мозг и сердце), как содержащие большое количество экзогенного холестерина.

Диета при ИБС (ишемической болезни сердца) и атеросклерозе сопровождается употреблением лекарств от холестериновых бляшек в сосудах, препаратов от холестерина и специальными процедурами физиолечения при атеросклерозе. Диета при ИБС и атеросклерозе предполагает употребление рыбы, обезжиренных молочных и кисломолочных продуктов, нежирных (постных) сортов мяса и птицы. Причем рыбу – холодноводную морскую – предпочтительно употреблять не менее 3-х раз в неделю вместо мяса. И хотя рандомизирвоанные клинические исследования (РКИ) не показали высокой эффективности рыбных диет и употребления биологических добавок на базе омега-3 жирных кислот против высокого холестерина и атеросклеротических бляшек, обсервационные исследования (наблюдения) отмечают более высокое качество жизни пациентов с ИБС и атеросклерозом.

При атеросклерозе назначается, как правило, европейская средиземноморская диета – с высокой долей морской рыбы и морепродуктов, овощей, фруктов, ягод, корнеплодов и оливкового масла. Средиземноморская европейская диета при атеросклерозе также не исключает умеренного употребления алкоголя. Но какой алкоголь можно пить при повышенном холестерине? Предпочтение следует отдавать красному вину – в количестве не более 1 – 2 бокалов для мужчин и 1 бокала для женщин (в день).

Если диета назначается для профилактики атеросклероза, то рекомендуется именно европейская средиземноморская кухня, с умеренным употреблением печени, почек, сердец животных, яичных желтков, сала, сливочного масла, жирных сортов мяса, плавленых сыров, жирных кисломолочных и молочных продуктов. Для профилактики атеросклероза рекомендуется при составлении меню диеты отдавать предпочтение рыбе перед мясом (подойдет любая рыба: камбала, сельдь, треска, сардина, макрель…), обезжиренному молоку, творогу, кефиру, подсолнечному и оливковому маслу для приготовления блюд.

При лечении атеросклероза диетой действуют более строгие, чем при профилактике этого заболевания ограничения: запрещаются все виды полуфабрикатов и фаст-фуда, колбасы, сосиски, паштеты (особенно из печени), субпродукты (внутренние органы животных). При лечении холестерина и атеросклероза также назначается средиземноморская диета. Рекомендуется убрать из меню мороженное, приготовленный на животном жире картофель, картофель фри и чипсы, сдобные хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, печенье (как поставщики триглицеридов и трансжиров из маргарина).

Диета при атеросклерозе сонных артерий ничем не отличается от общих правил здорового питания при повышенном уровне холестерина. Для регресса атеросклероза сонных артерий помимо диеты назначаются специальные препараты для лечения холестериновых бляшек в сосудах шеи, специальная физическая нагрузка. При приготовлении блюд из птицы (курятины, индюшатины) требуется удаление видимого жира и кожи (с подкожным слоем жира), а мясо следует выбирать из постной говядины, баранины и телятины.

Яйца при повышенном холестерине часто указываются в качестве недопустимого продукта питания. Это пошло с начала XX века из экспериментов русского ученого Аничкова, делавшего свои.

Каким должно быть правильное (здоровое) питание при повышенном уровне холестерина? Я не стану повторять банальные вещи, опубликованные на десятках сайтов, а постараюсь объяснить механизм причинения вреда сосудам и сердцу при несоблюдении правил здорового питания.

О влиянии умеренного и чрезмерного употребления алкоголя (спиртных напитков) на уровень холестерина в крови. Есть ли зависимость между повышенным укромнее холестерина и развитием атеросклероза и распитием спиртного?

Насколько применение имбиря оправдано при повышенном уровне холестерина и против холестериновых (атеросклеротических) бляшек. Помогает ли имбирь при высоких значения холестерина против развития атеросклероза.

Помогает ли голодание при повышенном уровне холестерина в крови? Каким образом голод может помочь при высоком холестерине в организме – и на что он еще влияет.

Какие продукты питания повышают уровень холестерина в крови, а какие его снижают (и какие можно использовать в качестве альтернативы продуктам, увеличивающим ЛПНП, при повышенном холестерине и атеросклерозе).

Какое влияние оказывает кофе на организм при повышенном уровне холестерина в крови. Может ли привести злоупотребление кофе (и каким?) к росту уровня общего холестерина (ОХ) и развитию атеросклероза.

Диета и рацион питания при холестериновых бляшках. Какие продукты питания помогут избежать или замедлить развитие атеросклероза в кровеносных сосудах. Рекомендации по питанию и использованию народных средств.

Какие продукты следует употреблять в пищу, чтобы снизить уровень холестерина в организме. Чем помогут овощи, фрукты, ягоды, зелень, орехи. Какие блюда из них можно приготовить, чтобы получить разнообразное и полезное меню.

Развитие атеросклероза связано с повседневным питанием человека, зависит от количества поступающих в кровь липидов. Цель диеты – улучшить жировой обмен и снизить интенсивность отложения на стенках сосудов атеросклеротических бляшек. Без правильного питания и соблюдения врачебных рекомендаций не помогают даже сильнодействующие медикаменты.

Диету при атеросклерозе индивидуально подбирает диетолог. Изменив повседневное питание, пациенту удается привести в норму массу тела, оптимизировать соотношение белков, жиров, углеводов, поступающих в организм с пищей.

  1. Диета при атеросклерозе с ожирением. Общая калорийность блюд – до 2200 калорий в сутки. Белки составляют 100 г, углеводы – 300 г, жиры – 70 г. Норма потребления продуктов, содержащих холестерин, – 30 г за сутки. Важно сократить потребление жидкости.
  2. Диета при атеросклерозе без ожирения. Общая калорийность блюд не должна превышать 2 700 ккал. Суточная порция белков составляет 100 г, жиров – 80 г, углеводов – 400 г. Из липидов 40 г приходится на растительные жиры.

При заболевании сосудов сердца важно соблюдать рекомендации диетологов относительно режима питания, потребления жидкости:

  1. Пациентам с атеросклерозом требуется питаться до 4–6 раз за день (относительно малыми порциями).
  2. Жирные, жареные, соленые и копченые блюда положено заменить тушеными, отварными с минимальным добавлением соли, специй, приправ.
  3. При наличии лишнего веса требуется устраивать 1 раз в неделю разгрузочные дни, регулярно контролировать массу тела, избегать ожирения.
  4. Жирные, наваристые бульоны положено заменить постными, при этом обогатить рацион молочными и овощными блюдами.
  5. Рекомендованы лечебно-столовые воды в объеме 10 г на 1 кг веса за сутки (гидрокарбонатно-натриевые, гидрокарбонатно-сульфатные).

Питание при атеросклерозе сосудов сердца должно быть сбалансированным, полноценным, полезным для здоровья. Рекомендованные пищевые ингредиенты с указанной ценностью и калорийностью на 100 г продукта:

Мясная продукция и птица:

Рыба и морепродукты:

Таким способом можно значительно продлить период ремиссии атеросклероза сосудов сердца, на ранней стадии купировать болезненный приступ. Из напитков акцент делайте на зеленом чае и минеральной воде без газов.

Лечебная диета для сосудов и сердца включает список запрещенных продуктов питания, употребление которых приводит к рецидиву атеросклероза, усугублению кинической картины. Такие пищевые ингредиенты требуется полностью исключить из суточного меню:

Кондитерские изделия и сладости:

Мясо, колбаса, птица:

Рыба и морепродукты:

Цель лечебного питания – замедлить развитие атеросклероза, нормализовать липидный обмен, улучшить общий метаболизм и состояние сосудов сердца. При приготовлении пищи важно ограничить количество жира, углеводов, поваренной соли. Рекомендованное меню на неделю собирает положительные отзывы пациентов с атеросклерозом:

салат из свежих овощей;

салат из морской капусты;

отварной бурый рис.

тост из отрубей.

яблоко или мандарин.

отварная говядина с гречкой;

овощной суп с рисом;

компот с изюмом и черносливом.

овсяная каша на воде;

отварное яйцо вкрутую;

отварная гречка с порцией тушеного куриного филе;

порция запеченной рыбы; несладкий чай.

пшенная каша на воде;

овощной салат с помидорами и огурцами;

паровые котлеты из индейки;

кефир обезжиренный, орехи.

блюдо из морской капусты;

пшеничная каша с тушеным кроликом;

Овощной салат из капусты.

Диета при атеросклерозе аорты сердца может быть вкусной, сытной и полезной. Главное – правильно составить меню, разнообразить его. Ниже представлены рецепты полезных блюд, которые помогут избежать рецидива основного заболевания.

Это блюдо при атеросклерозе особенно полезно для пациентов с избыточным весом и выраженными отеками. Оно может стать неотъемлемой составляющей повседневного рациона. Калорийность 100 г готового продукта составляет 37 ккал, где белков – 1,6 г, жиров – 1,8 г, углеводов – 4,5 г.

Ингредиенты:

  • сельдерей – 1 пучок;
  • картофель – 2 шт.;
  • капуста белокочанная – 200 г;
  • морковь – 1 шт.;
  • перец болгарский – 1 шт.;
  • томаты – 2 шт.;
  • сметана нежирная 1 ст. л.;
  • бульон – 1 л.

Способ приготовления:

  1. Очистить ингредиенты.
  2. Измельчить сельдерей, картошку и томаты нарезать кубиками, морковь и сладкий перец – соломкой, мелко нашинковать капусту.
  3. Положить все ингредиенты в кастрюлю, залить бульоном и поставить на средний огонь.
  4. После кипения томить бульон с овощами на умеренном огне еще четверть часа.
  5. Подавать на стол в охлажденном виде с добавлением нежирной сметаны (по желанию можно добавить зелень).

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца. При этом заболевании терапия должна предусматривать не только назначение лекарственных препаратов, но и изменение образа жизни и питания. Рациональная и сбалансированная диета при ИБС способна сдерживать развитие болезни и благотворно воздействовать на самочувствие пациента.

Ишемическая болезнь возникает вследствие поражения коронарных артерий холестериновыми отложениями. Коронарные или венечные артерии питают сердце, поэтому из-за уменьшения просвета в этих артериях сердечная мышца недополучает питательные вещества и кислород, страдает от гипоксии, и не может хорошо выполнять свои функции.

Поэтому питание при ишемии — полноценная и важная часть лечения, общими принципами которого являются:

  • Соблюдение баланса между калорийностью поступающей пищи и энергозатратами организма: высококалорийная пища приведет к набору веса, а это будет дополнительной нагрузкой на сердце.
  • Снижение потребления молочных и животных жиров, а также продуктов, содержащих холестерин.
  • Добавление в рацион натуральных растительных масел — оливкового, подсолнечного, рапсового.
  • Запрет на употребление большого количества простых углеводов — сахара, сладостей, хлебобулочных изделий.
  • Правильная диета при ишемии сердца невозможна без употребления продуктов, содержащих клетчатку. Пищевые волокна, содержащиеся в растительной пище, впитывают холестерин, выделяющийся в пищеварительный тракт в составе желчи, и выводят его из организма. Содержат клетчатку: злаки, фрукты и овощи, хлебцы из муки грубого помола, с отрубями.
  • Больным с ИБС полезны морепродукты из-за содержащихся в них микро- и макроэлементов, жирных кислот: морская рыба, креветки, кальмары, морская водоросль ламинария и др.
  • Блюда должны быть приготовлены в процессе варки, тушения, запекания или на пару.
  • Кушать нужно небольшими порциями 4-5 раз в день, с последним приемом пищи не позднее чем за 2 часа до сна.
  • Поваренная соль необходима организму, но имеет способность задерживать жидкость в организме, поэтому ее потребление нужно ограничить до 0,5 — 1 ч . л. в день.

Диета при ишемической болезни сердца может быть сбалансированной и насыщенной, т. к. ограничений не так уж и много, а список полезных, разрешенных продуктов — обширный :

  • мясо — постная говядина, птица, мясо кролика;
  • рыба речная и особенно морская(сельдь, скумбрия, палтус, лосось и др.), морепродукты;
  • нежирные молочные продукты — творог, сметана, твердый сыр низкой жирности, йогурт, кефир, ряженка и др.;
  • бобовые — горох, фасоль, чечевица, соя;
  • крупы — гречневая, овсяная, пшеничная, пшенная, кукурузная( изредка манная и рисовая);
  • овощи — капуста, кабачки, огурцы, баклажаны, сельдерей, зелень;
  • свежие фрукты и ягоды;
  • не более 250 г хлеба, лучше из муки грубого помола или с отрубями;
  • нерафинированное растительное масло подсолнечника, льна, рапса, горчицы как источник омега -6 кислот, оливковое масло — 1-2 ст. л. в день;
  • орехи, семена, сухофрукты, мед в меру.

Питание при ИБС включает в себя некоторые ограничения и противопоказания:

  • продукты, содержащие большое количество животных жиров: жареное мясо, субпродукты, бекон, колбасные изделия, копченые мясопродукты, наваристые бульоны, сало;
  • цельное молоко, сливочное масло — в небольшом количестве;
  • джем, варенье, кондитерские изделия, шоколад и конфеты, мороженое, кремы, фрукты в сиропе противопоказаны, можно употреблять 50 г сахара в день;
  • соленое мясо, рыба, консервированные соленые овощи;
  • сладкая газировка;
  • маргарин и продукты, его содержащие.

Питание при ишемической болезни сердца становится залогом хорошего самочувствия и профилактики осложнений, поэтому лечебной диеты нужно придерживаться постоянно. Меню на 3 дня при ИБС должно быть сбалансированным.

  • На завтрак: 200 г овсянки, сваренной на воде, с 1 ст. л. меда, бутерброд из ржаного хлеба с сыром, зеленый чай, яблоко.
  • На второй завтрак: салат из огурцов и помидоров, заправленный оливковым маслом (250 г), 1 стакан отвара шиповника или компота без добавления сахара.
  • На обед: 200 г супа с куриными фрикадельками, 150 г овощного рагу, чай или овощной сок.
  • На полдник: 1 стакан кефира, фрукт на выбор (банан, апельсин, яблоко).
  • На ужин: 100 г отварного риса, 150 г отварного хека, салат из моркови, ломтик хлеба с отрубями, компот из сухофруктов или какао с молоком.
  • На завтрак: омлет из 2 яиц (используются только белки) с зеленью, блинчики из овсяной муки, зеленый чай или напиток из цикория с молоком.
  • На второй завтрак: творожная запеканка с черносливом, подслащенный чай.
  • На обед: суп из сезонных овощей, 100 г отварного филе индейки, 2 ломтика черного хлеба, 100 г вареной фасоли, 1 стакан йогурта или яблочного компота.
  • На полдник: 2 ломтика хлеба с нежирным сыром, несладкий черный или зеленый чай, груша.
  • На ужин: 150 г гречневой каши с куском отварной говядины (100 г), салат из капусты с огурцом, приправленный лимонным соком и маслом(1 ст. л.), 250 г компота или кефира.
  • На завтрак: 150 г творога с 1ч. л. меда, компот из сухофруктов, 2 шт. оладьев из овсяной муки.
  • На второй завтрак: 150 г тушеной капусты, апельсин, компот из яблок.
  • На обед: суп из морепродуктов с томатами и зеленью, рисовая вермишель с котлетами из говядины на пару, огурец, ягодный морс без сахара.
  • На полдник: салат из овощей, заправленный нерафинированным подсолнечным маслом, чай.
  • На ужин: 200 г запеченной мякоти индейки, салат с креветками и помидором, ломтик ржаного хлеба, 1 стакан кефира.

Питаться при ишемии нужно, как можно более разнообразив стол диетическими блюдами и полезными низкокалорийными десертами на основе фруктов. Помимо напитков и настоев, следует употреблять до 1,5 л чистой воды. Такая диета может служить профилактикой ИБС и других болезней сердечно-сосудистой системы.

serdce-moe.ru

Диета при ибс (ишемической болезни сердца): питание, ишемии, стол, стенокардии, атеросклерозе - Мое Пищеварение

29.05.2019

Если человек болен ишемической болезнью сердца (ИБС), то это потребует от него изменить свой образ жизни. И в первую очередь это касается продуктов питания.

Правильно составленная диета ИБС повлияет положительно на весь организм, послужит не только профилактикой этого заболевания, но и сыграет не последнюю роль в лечебном процессе.

От больного ИБС требуется строгого выполнения всех рекомендаций врача в ежедневном выборе продуктов питания.

Краткое содержание статьи[Показать]

    • 1.О питании и диете при ИБС
    • 2.О диет-стол при ИБС
    • 3.Питание для выведения лишнего холестерина
    • 4.Продукты, снижающие артериальное давление
    • 5.Продукты, разжижающие кровь
    • 6.Народные средства

Еще по теме:

О питании и диете при ИБС

Ишемическая болезнь сердца или ИБС – заболевание, требующее строгого последовательного лечения. Кроме этого, обязательно необходимо соблюдать диетические нормы в питании. Стрессы, гипотония, лишний вес, курение и алкоголь ведут к развитию ИБС.

От того, что съедает человек, зависит деятельность центральной нервной системы. Например, при недостатке в употребляемых продуктах питания белка у человека теряется стрессоустойчивость.

При потреблении малого количества жиров животного происхождения происходит снижение активности в деятельности системы, отвечает за свертываемость крови. При повышенном содержании жирных кислот наблюдается повышенная возбудимость в коре головного мозга.

В результате, для успешного лечения ИБС больным надо обязательно соблюдать сбалансированный рацион питания.

Практикой доказано, что с помощью диеты можно повлиять на развитие заболевания ИБС. Растительные продукты питания богатые балластными веществами. С их помощью усиливается моторика кишечника, холестерин лучше выводится из организма.

Отрубной хлеб и соя, морепродукты и др. Содержат в большом количестве витамин В6, так же способствует быстрой утилизации холестерина и характеризуется прекрасными липотропные свойства.

Для больных ИБС характерна нехватка В6 в организме, поэтому важно включать в свой рацион питания продукты, содержащие этот витамин. Так же при ИБС необходимо включать в свое меню морепродукты.

Рекомендуем: 9 самых полезных напитков для сердца

А вот соль употреблять надо меньше. Кроме этого, важно следить за своим весом, при наличии лишнего необходимо подкорректировать свою диету. Обязателен при ИБС режим питания, пищу нужно принимать почаще в течение дня, как минимум пять раз.

Живот и бедра уходят за 12 дней, если натощак выпивать стакан простого …

Читать дальше »

О диет-стол при ИБС

Диетический стол №10 – специальная диетотерапия при ИБС. При помощи этой диеты можно привести свой вес в норму, стабилизировать свертываемость крови, вывести плохой холестерин и нормализовать липидный обмен. Эта диета ИБС поможет человеку в оздоровительном процессе.

Диета при ишемической болезни сердца влияет на здоровье больного:

  • происходит замедление процесса развития атеросклероза;
  • уменьшается густота крови;
  • с ее помощью можно предупредить рост показателей артериального давления;
  • нормализуется содержание холестерина;
  • положительно действует на тонус сердечной мышцы.

Ишемическая болезнь сердца, как правило, сопровождается целым букетом сопутствующих заболеваний. Поэтому врач должен подкорректировать ваш диет-стол.

Пример питания при ИБС согласно диет-столу №10 в таблице:

Приемы пищи Содержание стола
Первый завтрак
  • Омлет, приготовленный из 2 яиц (только белки), добавить укроп, петрушку и др.
  • 2 блинчика из муки на основе овсяной крупы.
  • Чай зеленый 1 стакан.
Второй завтрак
  • Сыр (надо добавить свежие или сушеные фрукты) 150 гр.
  • Чай 250 мл.
Обед
  • Овощной суп 200 мл.
  • Вареное куриное мясо маленький кусочек.
  • Стручковая фасоль 100 гр.
  • Хлеб черный.
  • Сливовый компот 250 мл.
Полдень
  • Чай несладкий 1 стакан.
  • Хлеб черный с сыром.
  • Какой-нибудь фрукт.
Ужин
  • Вареная куриная грудка 150 гр.
  • Гречневая каша 100 гр.
  • Огурец свежий.
  • Ржаной хлеб.
  • Компот 1 стакан.
Поздний ужин
  • Молоко 1 стакан.
  • Сухарики 100 гр.

При ишемии сердца, как правило, человек страдает еще излишней массой тела, поэтому им необходимо время от времени делать разгрузочный день, но только с разрешения врача.

Источник:

Диета при ишемической болезни сердца

Фев-13-2017 Автор: KoshkaS

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – болезнь, которая развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям.

Наиболее частая причина этого – атеросклероз коронарных артерий с образованием бляшек и сужением их просвета. Может протекать остро и хронически (длительно).

Проявлениями ИБС могут быть: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии сердца, а также внезапная сердечная смерть.

Распространенность

В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности — на ее долю приходится около 30 процентов смертности.

Она намного опережает другие заболевания в качестве причины внезапной смерти и встречается у каждой третьей женщины и у половины мужчин. Такая разница обусловлена тем, что женские половые гормоны являются одним из средств защиты от атеросклеротического поражения сосудов.

В связи с изменением гормонального фона при климаксе вероятность инфаркта у женщин после менопаузы значительно возрастает.

Формы

В зависимости от того, насколько выражено кислородное голодание сердца, как долго оно длится, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца.

  • Бессимптомная, или «немая» форма ИБС– не вызывает жалоб со стороны больного.
  • Стенокардия напряжения— хроническая форма, проявляется одышкой и болью за грудиной при физической нагрузке и стрессе, при действии некоторых других факторов.
  • Нестабильная стенокардия– любой приступ стенокардии, заметно превосходящий по силе предыдущие или сопровождающийся новыми симптомами. Такие усиливающиеся приступы свидетельствуют об ухудшении течения болезни и могут быть предвестниками инфаркта миокарда.
  • Аритмическая форма– проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще всего мерцательной аритмией. Возникает остро и может перейти в хроническую.
  • Инфаркт миокарда— острая форма, отмирание участка сердечной мышцы, вызванное чаще всего отрывом бляшки от стенки коронарной артерии или тромбом и полной закупоркой ее просвета.
  • Внезапная сердечная смерть— остановка сердца, в большинстве случаев, вызванная резким уменьшением количества поставляемой к нему крови в результате полной закупорки большой артерии.

Эти формы могут сочетаться и накладываться одна на другую. Например, к стенокардии часто присоединяется аритмия, а затем происходит инфаркт.

Причины и механизм развития

Несмотря на то, что сердце в организме перекачивает кровь, оно само нуждается в кровоснабжении. Сердечная мышца (миокард) получает кровь по двум артериям, которые отходят от корня аорты и носят название коронарных (из-за того, что они огибают сердце как будто короной). Далее эти артерии разделяются на несколько более мелких ветвей, каждая из которых питает свой участок сердца.

Больше артерий, приносящих кровь к сердцу, нет. Поэтому при сужении просвета или закупорке одной из них, участок сердечной мышцы испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, развивается болезнь.

Поначалу недостаток кислорода проявляется только во время повышенной нагрузки, например при беге или быстрой ходьбе с грузом. Появляющиеся при этом боли за грудиной носят название стенокардии напряжения. По мере сужения просвета коронарных артерий и ухудшения метаболизма сердечной мышцы боли начинают появляться при все более низкой нагрузке, а в конце концов и в покое.

Одновременно со стенокардией напряжения может развиваться хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками и одышкой.

При внезапном разрыве бляшки может наступить полное перекрытие просвета артерии, инфаркт миокарда, остановка сердца и смерть. Степень поражения сердечной мышцы при этом зависит от того, в какой артерии или разветвлении произошла закупорка – чем крупнее артерия, тем хуже последствия.

Течение и прогноз

Течение ишемической болезни сердца необратимое. Это значит, что не существует средств, полностью излечивающих ее. Все современные методы лечения позволяют в той или иной мере контролировать ход болезни и замедлить ее развитие, но повернуть процесс вспять они не могут.

Поражение сердца идет непрерывно и параллельно с другими органами: почками, головным мозгом, поджелудочной железой. Этот процесс называется «сердечно-сосудистый континуум», он включает в себя такие болезни как ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт, мерцательная аритмия, метаболический синдром и другие. Все эти заболевания взаимосвязаны и обусловлены общими причинами.

Что способствует развитию ишемической болезни сердца?

  • артериальная гипертония (повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.)
  • малоподвижный образ жизни
  • избыточный вес/неправильное питание
  • курение табака
  • плохая наследственность (например, гипертония или инфаркт миокарда у родственников)
  • сахарный диабет
  • чрезмерное психоэмоциональное напряжение, частые стрессовые ситуации.

Как установить диагноз ишемической болезни сердца?

Для постановки точного диагноза необходимо, прежде всего, обратиться к квалифицированному кардиологу. Только врач может на основании результатов специальных исследований установить точный диагноз.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее распространенными, склонными к длительному течению, частым обострениям считают атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, гиперлипопротеидемию (ГЛП) и др.

Наиболее частыми факторами риска возникновения этой группы болезней являются нарушенное питание с потреблением обильной, высокоэнергоемкой пищи и связанные с этим гиперлипемия, избыточная масса тела, нарушенная толерантность к углеводам, гиперурикемия, а также наследственная предрасположенность к этим заболеваниям и др.

В расстройстве метаболизма доминируют нарушения липидного обмена, толерантности к углеводам, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и другие патогенетические механизмы.

Для восстановления нарушенного метаболизма при этих заболеваниях важно использовать лечебное питание как компонент комплексной терапии и как самостоятельный лечебный фактор в процессе реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На этапе реабилитации антиатерогенная диета способствует, как показывает клинический опыт, повышению устойчивости организма к стрессовым ситуациям, поддержанию стабильности гемодинамики, восстановлению наиболее поврежденных функциональных систем организма.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы лечебное питание направлено в первую очередь на восстановление липидного обмена, центральной и периферической гемодинамики, водно-электролитного баланса, снижение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и повышение антиоксидантной защиты.

Антиатерогенная (противосклеротическая) диета по химическому составу, биологической и энергетической ценности соответствует основному варианту стандартной диеты, хорошо сбалансирована, патогенетически адекватна при атеросклерозе, ИБС, инфаркте миокарда.

Общая характеристика диеты

Гипохолестериновая, гипонатриевая диета физиологически полноценна по своему химическому составу, набору продуктов и блюд, энергетической и биологической ценности и режиму питания.

Белковая часть диеты состоит из легкоусвояемого белка (молочный, яичный, соевый, рыбный) с хорошо сбалансированным аминокислотным составом при соотношении животного и растительного белка 1:1.

Соотношение в диете животного и растительного жира составляет 3:1, при этом предпочтение отдают растительному маслу (подсолнечное, кукурузное) и жиру морских рыб – источникам ПНЖК, обладающих высокой биологической активностью. Ограничение в диете животного жира и полное исключение тугоплавкого жира (говяжьего, бараньего, свиного) позволяют снизить содержание холестерина в диете до 200-250 мг в сутки.

В диете широко используют продукты моря: морскую капусту, морских беспозвоночных (кальмары, креветки, мидии и др.) – как источники макро– и микроэлементов (железа, марганца, цинка, меди, йода).

В диете ограничено содержание поваренной соли до 3 г, которые выдают больному на руки для подсаливания готовых блюд, готовящихся без добавления соли.

Соблюдают принцип частого (6 раз в день), дробного питания с ограничением объема пищи в вечерние часы и на ночь.

Показания: атеросклероз любой локализации (коронарный, церебральный, периферических сосудов), ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, ГЛП различных классов.

Целевое назначение диеты: воздействие на нарушенный липидный, углеводный, белковый обмен для уменьшения патогенного влияния факторов риска на возникновение и прогрессирование таких болезней, как атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, гиперлипопротеинемия, артериальная гипертония, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия и др.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

  • Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб ржаной, пшеничный, преимущественно из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, несдобное сухое печенье. Хлеб вчерашней выпечки.
  • Первые блюда. Супы крупяные, овощные, вегетарианские, борщи, свекольники, щи, окрошки, молочные, фруктовые супы, 1-2 раза в неделю первые блюда, приготовленные на слабом мясном или рыбном бульоне.
  • Блюда из мяса и птицы. Из говядины, нежирной свинины, баранины, кролика, курицы, индейки, после удаления видимого жира, сухожилий. Готовят в отварном виде или на пару или запекают после отваривания. Не рекомендуются утка, гусь. Исключаются внутренние органы животных (печень, почки, сердце, легкие, мозги).
  • Блюда из рыбы и рыбных продуктов. Разнообразные виды речной и нежирной морской рыбы в отварном виде или запеченном в белом соусе после припускания или отваривания. Вымоченная сельдь 1 раз в неделю.
  • Блюда из яиц. Куриные яйца, сваренные всмятку, в виде омлетов, для приготовления других блюд. Утиные и гусиные яйца исключаются. Яичный белок можно использовать часто с учетом рекомендуемого общего количества белка в диете.
  • Блюда из овощей и зелени. Разнообразные овощи в сыром (огурцы, помидоры, капуста, салат, морковь, петрушка, укроп, сельдерей, лук, чеснок, хрен) и отварном виде (картофель, тыква, кабачки, цветная и белокочанная капуста); квашеная капуста. Овощи используют для приготовления закусок, гарниров, вторых блюд, салатов. Ограничивается употребление фасоли, гороха, бобов, щавеля, шпината.
  • Блюда из круп и макаронных изделий. Используют любые крупы (предпочтительнее – гречневая, овсяная) в виде различных каш, пудингов, запеканок, фруктового плова.
  • Блюда из молока и молочных продуктов. Молоко, кисломолочные продукты, творог в натуральном виде и в блюдах. Сливки и сметану используют в счет количества сливочного масла. Предпочтительнее использовать в диете маложирные молочные продукты, в том числе неострые сыры низкой жирности («Российский», «Советский»). Мороженое исключается.
  • Жиры. В чистом виде – молочный жир (25-30 г в сутки), остальная часть животного жира содержится в продуктах животного происхождения. Растительное (подсолнечное, кукурузное рафинированное и оливковое) масло – 30 г в сутки для добавления в блюда, диетические мягкие сорта маргарина (спреды) – в счет общего количества жира. Тугоплавкие жиры исключаются.
  • Сладости. Простые сахара (не более 50 г в сутки). Исключаются какао, шоколад, кремы сливочные, масляные, кондитерские изделия с высоким содержанием жира.
  • Напитки. Некрепкий чай, кофейный напиток, квас, морсы, минеральная вода по показаниям.
  • Соусы. На овощном отваре, молочные, фруктовые подливы.
  • Продукты моря. Морская капуста, морские беспозвоночные (креветки, кальмары, трепанги и др.).
  • Орехи. Грецкие орехи в натуральном виде и в блюдах (50 г ядер в сутки).
Читайте также:  Железодефицитная анемия: симптомы и лечение, причины возникновения, диета, микроцитарная гипохромная, питание, у взрослых, у женщин, жда, что такое, признаки, чем опасна, продукты

Методика применения основного варианта антиатерогенной диеты

При атеросклерозе, ИБС, гипертонической болезни, состоянии после перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии применяют основной вариант антиатерогенной диеты; химический состав и однодневное меню приведены выше (таблица).

При атеросклерозе, ИБС у больных с избыточной массой тела или ожирением коррекция диеты в большей степени касается редукции калорийности путем уменьшения квоты буфетных продуктов или замены высокоэнергоемких блюд на блюда с меньшей энергетической ценностью. При этом общая структура диеты и весь режим питания существенно не меняются.

При высокой степени ожирения 1-2 раза в неделю основную диету можно заменить разгрузочным днем с низкой энергетической ценностью – до 800-1000 ккал. В целом режим питания и антиатерогенное действие диеты сохраняются.

По книге Б. Каганова и Х. Шарафетдинова «Лечебное питание при хронических заболеваниях».

Источник:

Диета при стенокардии. Питание при ишемической болезни сердца

Диета при стенокардии и ИБС. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространённых заболеваний, которое нередко приводит к смертельному исходу.

На данный момент выявлено, что профилактическая диета существенно уменьшает вероятность возникновения ишемии, при этом соблюдение лечебной диеты снижает выраженность симптоматики при уже имеющейся патологии. Состав диеты способствует улучшению функционального состояния нервной и сердечно-сосудистой систем.

Недостаток белковой пищи снижает сопротивляемость организма к стрессовым факторам. Ограничение соли положительно влияет на головной мозг, а продукты, содержащие магний, усиливают тормозные процессы в мозге.

Наличие в рационе насыщенных жиров, простых углеводов и высокая калорийность потребляемых продуктов оказывают негативное влияние на обменные процессы. Положительным образом влияют на организм ненасыщенные жиры растительного происхождения, которые благоприятно воздействуют на процессы обмена жиров. Жиры животного происхождения изменяют реологические свойства в крови не в лучшую сторону.

Добавление в рацион морепродуктов повышает уровень потребляемых белков, витаминов (в частности, пиридоксина) и минералов (йода и прочих минеральных веществ).

Одним из важнейших микроэлементов для купирования ИБС является йод, увеличивающий выработку гормонов щитовидной железы, что в свою очередь оказывает стимулирующее воздействие на окислительные процессы с участием жиров.

Имеющиеся в морепродуктах, (к примеру, в морской капусте) сложные углеводы с разжижающим действием увеличивают активность ферментов в крови, что в свою очередь способствует регуляции обменных процессов с участием жиров.

Минимизация потребляемой соли и добавление в диету продуктов, содержащих калий и витамины группы В, положительно влияют на здоровье сердца и сосудов.

Источником природных витаминов и минеральных веществ является препарат натурального происхождения «Апитонус П», который снабдит организм всеми необходимыми веществами, участвующими в процессах транспорта кислорода в ткани сердечной мышцы.

Для того, чтобы увеличить эффективность лечебного питания при ИБС, следует правильно сбалансировать рацион. Пациентам с нормальной массой тела назначается диета, калорийность которой держится на отметке 2600 ккал в сутки. При избытке веса калорийность снижается за счёт ограничения в пище жиров животного происхождения и количества потребляемых простых углеводов.

Рационально также назначение разгрузочных дней для лечения ишемии. Дробное питание ускоряет обменные процессы в организме. Не слишком частые приёмы пищи повышают уровень «плохого» холестерина в крови, вдобавок к этому, при нерегулярном питании нарушается толерантность к простым сахарам, что в конечном счёте приводит к набору лишней массы.

Питание по 6 раз в сутки является физиологически приемлемым для больных с ИБС.  

Кроме того, в диету нужно также добавить натуральный препарат «Апитонус П» для профилактики заболеваний соединительной ткани, а также для предотвращения варикоза и остеохондроза.

С первого дня лечения рекомендуется приём натурального средства «Кардиотон» для быстрого устранения процессов гипоксии тканей в миокарде.

 

Диеты 10с

Диета назначается при ишемии, атеросклерозе и гипертонии 2-й и 3-ей стадии.

Цель диеты – ускорение метаболических процессов, нормализация кровообращения, усиление обмена питательных веществ между сосудистой интимой и кровью, а также восстановление нормальной работоспособности ЦНС.

Лечебный стол №10с ограничивает употребление животных жиров и соли, при этом включает в себя приём растительных жиров, клетчатки, витаминов, минералов и морепродуктов.

Рекомендовано использование двух вариантов питания: 1) при наличии избытка массы тела; 2) при наличии нормального телосложения без избытка массы.

Блюда не солятся, рыба и мясо подаются в отварном виде.

Количество потребляемой жидкости в рационе – порядка 1 – литра. Питание дробное по 6 раз в сутки.

 

Диета при стенокардии и ИБС: Что можно кушать на диете. Список продуктов

  • Овощные супы, супы с крупами.
  • Хлеб из твёрдых сортов пшеницы, сухари, хлебцы
  • Мясные и рыбные блюда (только отваривать или запекать).
  • Овощные гарниры.
  • Фрукты, соки
  • Макароны минимизируются
  • Каши
  • Яичные блюда, омлеты, яйца
  • Молоко, кефир, ряженка, бифидок, творог.
  • Сливочное и оливковое масло.
  • Травяные сборы, чай, кофе.
  • Сыр, морепродукты.

В данные рацион питания также можно дополнительно добавить белки. Крайне рекомендуется употреблять морепродукты.

Запрещены к употреблению: жирное мясо, субпродукты, икра, сдобные булочки, соленья, шоколад, алкоголь.

 

Антихолестериновая диета на неделю

Основой лечебного питания для пациентов с ишемической болезнью сердца считается лечебный стол №10с, используемый для предотвращения осложнений.

При обострении сердечной недостаточности и ограничении физических нагрузок необходимо также ограничивать калорийность рациона и количество соли в рационе (если рассматривать 1-ый вариант диеты).

Если ИБС сочетается с гипертонией, рекомендовано назначение более строгой диеты с низким содержанием солей и добавлением продуктов, богатых калием и магнием.

Антихолестериновая диета с морепродуктами нацелена на лечение пациентов с ИБС при нарушениях вязкости крови.

Пациентам с ИБС и сердечной недостаточностью рекомендуется назначение диеты №10а с увеличением продуктов, содержащих калий (сухофрукты, бананы, персики, греча и т.д.), а также продуктов с диуретическим и кардиопротекторными свойствами.

Пациентам с ИБС при отсутствии гипертонии назначаются мясные дни: 50 г. мяса с овощами по 4 раза в сутки. Рекомендуется также прибегать к использованию фруктовых или овощных дней.

Голодать на диете нельзя, так как голод может привести к развитию стенокардии.

Введение в диету разгрузочных дней способствует элиминации лишней жидкости, помогает избавиться от лишних килограммов и быстро нормализует кровяное давление.

 

«Кардиотон» — природный кардиопротектор для лечения ИБС

Ишемическая болезнь сердца является грозным заболеванием, уносящим жизни многих людей в результате развития сердечно-сосудистых осложнений. Сама ишемия характеризуется нарушением транспорта кислорода и питательных веществ за счёт вторичной патологии, например, из-за сужения просвета магистральных сосудов атеросклеротическими бляшками.

Препарат «Кардиотон» применяется многие годы для профилактики сердечных заболеваний, а также для облегчения симптоматики, связанной с наличием ИБС. Помимо купирования ИБС, «Кардиотон» применяется в качестве профилактического средства для снижения кровяного давления и уменьшения риска развития инфаркта миокарда.

Приём препарата «Одуванчик П» повышает концентрацию антитромбина – естественного антикоагулянта в организме человека. Таким образом, через несколько дней приёма «Одуванчик П» показатели гемостаза и кровоснабжения тканей были в пределах нормальных значений.

Для лечения ишемии сердца давно применяется натуральное средство «Пустырник П», обладающий также успокоительным эффектом.

Однако более существенный эффект в терапии ишемической болезни сердца может быть достигнут за счёт сочетания таких природных компонентов, как валериана, синюха, голубая, пустырник и мелисса. Все эти составляющие удачно сочетаются в препарате «Нерво-Вит». Приём данного препарата усиливает лечебный эффект в плане купирования ИБС.

Новости здоровья:

Дела на работе, домашние заботы, соцсети – все это нещадно пожирает наше свободное время. Даже поход в фитнес-зал после 30 лет дается непросто. При этом банальная зарядка с гантелями уже вас не устраивает и хочется чего-то большего. Какие главные причины заниматься спортом? Где взять мотивацию записаться в секцию плавания, боевых искусств или просто поиграть в…

Читать далее

Спортсмены-вегетарианцы сегодня мало кого удивляют. Многие звезды спорта осознанно выбирают такой путь и остаются только в выигрыше. Куда более удивителен тот факт, что подобная практика существовала задолго до того, как вегетарианство стало мейнстримом. Великие атлеты прошлого принципиально отказывались от мяса, но при этом продолжали бить рекорд за рекордом. Кто же эти герои, и в чем…

Читать далее

Всего одна-две таблетки – и на весах килограммов на три меньше! Мочегонные средства для похудения творят поистине чудеса, да и стоят недорого. И спортсмены их принимают, когда входят в весовую категорию. Только перенимая в обычную жизнь методы из спорта, мы не думаем, что там на алтарь победы кладется здоровье. Мы-то хотим быть красивыми и стройными,…

Читать далее

Неправильная работа нашего «мотора» может указывать на такую болезнь как мерцательная аритмия сердца. Обычно патология характеризуется нарушением ритма, чувством замирания в области груди и частым сердцебиением.

Как предупредить сердечный недуг? Что делать, если заболевание…

Читать далее

Источник:

Диета при ИБС

 Ишемической болезнью (ИБС) называют поражение сердечной мышцы, сбой циркуляции крови в коронарных артериях.

Патология может протекать в острой и хронической форме, в первом случае это приводит к инфаркту, во втором – к стенокардии. Чтобы выявить причину болезни, нужно издалека подойти к проблеме.

В кафе, ресторанах и даже дома порции еды, которые планирует съесть человек, обычно больше, чем на самом деле нужно организму. Если постоянно так питаться, это перегружает сердечную мышцу, которой приходится активнее работать.

В больших количествах можно потреблять только те продукты, которые содержат мало калорий, но много витаминов.

Зачем нужна диета

Основной причиной, из-за которой у человека развивается повышенное давление, ишемическая болезнь и стенокардия, является атеросклероз венечных кровеносных сосудов. Он является следствием неправильного образа жизни.

Медики относят ишемию к «болезни цивилизации», что связано с малой подвижностью, вредными привычками, дефицитом пищевых волокон в рационе.

При нарушении холестеринового обмена в сосудах начинают формироваться атеросклеротические бляшки, что сужает просвет артерии и приводит к нарушению кровотока по ней.

Самым опасным считается повреждение коронарных сосудов, питающих миокард, вплоть до полной закупорки артерий и прекращения доставки крови, кислорода к сердцу. Чтобы не допустить накопление в организме «неправильных жиров», и предусмотрены принципы диетотерапии, которые заключаются в следующем:

  • рассчитывать количество потребляемых калорий;
  • питаться несколько раз в день (до 6);
  • ограничить потребление животных жиров, являющихся основным поставщиком вредного холестерина;
  • меньше поедать мучных блюд;
  • меньше солить пищу;
  • контролировать употребление сахара;
  • нормализовать объем потребляемой воды.

Что касается последнего пункта, воду нужно выбрать бутилированную, которая содержит ионы магния и кальция. При артериальной гипертензии врачи рекомендуют немного снизить норму потребляемой жидкости (до 8 стаканов).

В день человек должен получать с пищей следующее количество полезных веществ:

  • 100 г белков;
  • 50 г животных жиров;
  • 30 г растительных жиров;
  • 300 г углеводов;
  • 6 г соли.

Количество килокалорий в сутки – до 2200, если масса тела нормальная или ниже нормы, тогда количество килокалорий можно довести до 2900.

Овощи и фрукты при ишемии

Разрабатывая питание при ишемической болезни сердца, нужно включить в рацион больше овощей и фруктов. В них содержатся необходимые минералы и витамины, а также клетчатка. Овощи содержат мало калорий, что будет полезно и для фигуры, и для здоровья.

Фрукты нужно употреблять по сезону, именно тогда они содержат максимум полезных веществ. Чтобы не остаться без витаминов зимой, нужно заморозить некоторое количество свежих ягод и фруктов.

Важно завести привычку вместо полуфабрикатов и фастфуда употреблять овощи и фрукты.

Выбирать из них нужно те, которые содержат минимум нитратов, свежие и замороженные, а также консервированные в собственном соку.

Какие продукты нельзя употреблять при ИБС

Важно, чтобы питание при ишемии было полноценным, в то же время не содержало продуктов из «вредного» списка, а это:

  • животные жиры, содержащие холестерин и насыщенные жиры (исключение – немного сала);
  • жареные блюда и копчености, отягощающие пищеварительную систему и возбуждающие чрезмерный аппетит;
  • сыр – поскольку содержит холестерин;
  • мясные субпродукты в виде печенки, почек и сердца, поскольку они содержат холестерин и провоцируют ожирение;
  • углеводистые каши – рис, манка – поскольку они приводят к избыточному весу;
  • макароны и мучные изделия из муки первого и высшего сорта;
  • жирная рыба, поскольку содержит насыщенные жиры, трансформирующиеся в холестерин;
  • легкоусвояемые десерты;
  • спиртные напитки и газировка – они провоцируют аппетит, негативно влияют на тонус сосудов;
  • крепкий кофе, чай – они являются стимуляторами ЦНС и сердечно-сосудистой системы, заставляют их перегружаться.

Полезная клетчатка

Чаще всего лечебное питание, в том числе диета при ИБС, включает клетчатку. Она способна регулировать кровяное давление, улучшать работу сердца, поскольку снижает нагрузку на него.

Большой объем клетчатки есть в цельнозерновом хлебе, овощах, фруктах.

Нужно употреблять гречку, коричневый рис, цельнозерновые макаронные изделия и овсянку.

Отказаться нужно от сдобной выпечки, белой муки и хлеба из неё, тортов и печенья, яичной лапши и попкорна.

Вредные насыщенные жиры

Главное, что предписывает диета при ишемической болезни сердца – ограничение в рационе насыщенных жиров. Они провоцируют формирование бляшек в сосудах, что приводит к атеросклерозу, а его последствия – сердечный приступ и инсульт. Поэтому диетическое питание при ИБС подразумевает строгое ограничение таких жиров – менее 14 г в сутки.

Диета подразумевает ограничения в питании сливочного масла, с мяса нужно обрезать жир до готовки, а сам процесс приготовления заключается в готовке на пару, в духовом шкафу.

Покупки полезных продуктов в магазине нужно делать осторожно – если на этикетке указано «с низким содержанием жира», то в составе можно обнаружить транс-жиры, которые не менее вредны. Узнать такие вредные компоненты можно по слову «гидрогенизированный».

Нужны полиненасыщенные жиры, содержащиеся в орехах, морской рыбе, семечках, а также мононенасыщенные жиры в оливковом и рапсовом масле. Употребляя ненасыщенные жиры, можно снизить уровень «вредного» холестерина в крови и улучшить самочувствие.

Огромную пользу пациентам, у которых выявлена ишемическая болезнь сердца, принесет употребление семян льна, содержащих клетчатку и омега-3 жирные кислоты. Нужно смешать немного семян с овсянкой и йогуртом.

Полезные жиры содержат: оливковое, ореховое, подсолнечное масло, а также семечки и авокадо. Вредные жиры — в сливочном и гидрогенизированном масле, жирном мясе и соусах, в сале, кокосовом и пальмовом масле.

Чем больше белка, тем лучше

При ИБС желательно употреблять продукты, содержащие много белка. Протеин можно получать из постного мяса скота, птицы и рыбы, обезжиренных молочных продуктов и яиц. Вместо сочных куриных котлет полезнее будут куриные грудки, запеченные без кожи в духовке.

Много белка содержится в бобовых, а вот жира и холестерина в них мало.

Пополнить рацион мясом птицы, бобовыми, рыбой и яйцами, соевыми продуктами, постной говядиной.

Отказаться следует от субпродуктов и жирного мяса, ребрышек и бекона, сосисок и сарделек, бекона и жареного мяса.

Вредная соль

Злоупотребление солью повышает артериальное давление, провоцирует развитие сердечно-сосудистых патологий. Норма соли в день для взрослого человека – меньше 1 чайной ложки.

Тем, кто перешагнул 50-летний рубеж, и пациентам с заболеваниями сердца и сосудов следует сократить ежедневное потребление соли до 0,5 чайной ложки.

Нужно выбирать травы и специи без соли, готовые блюда с пониженным содержанием соли, а также использовать в готовке соевый соус. Отказаться следует от томатного сока, поваренной соли.

Меню при ишемии

Планировать свой рацион удобнее на неделю вперед, это выгодно и со стороны экономии, и со стороны разумной компоновки продуктов, затрат времени на их приобретение. Диета не означает, что нужно питаться невкусно, блюда должны быть разнообразными, питательным и полезными.

Примерный рацион на неделю:

  • понедельник – чай с запеканкой на первый завтрак, свежевыжатый сок – на второй, к обеду можно приготовить суп с щавелем, паровые котлетки из курицы с овощным гарниром и несладкий компот, а на ужин подойдет запеченная рыба с салатом из овощей, кислая капуста и зеленый чай;
  • вторник – овсянку с ягодами запить несладким морсом можно на первый завтрак, съесть белковый омлет на пару ко второму завтраку, на обед приготовить маложирный куриный супчик и мясные фрикадельки с салатом из овощей, запить всё клюквенным киселем. К ужину подойдут сырники с сухофруктами и теплое молоко;
  • среда – на первый завтрак каша «Дружба» запивается чаем, на второй – вкусный творог с ягодами, к обеду можно приготовить уху, рыбные котлетки паровые с пюре и несладкий морс, а на ужин хорошо подойдет тушеный кролик с гарниром из овощей, приготовленных на пару;
  • четверг – на первый завтрак рекомендуется приготовить овсянку, сварить яйцо и запить это несладким соком. На второй завтрак готовят запеканку из творога и салат из свеклы с морковью. К обеду можно приготовить винегрет с куриными биточками и кисель, а на ужин хорошо подойдет салат из сырых овощей и селедка, кисель;
  • пятница – на первый завтрак можно съесть гречневую кашу с ягодами, запивая зеленым чаем. На второй завтрак можно запечь яблоко с творогом в духовке. К обеду можно сварить борщ, тефтели из филе индейки и компот. К ужину хорошо подойдет салат из овощей рыба по-польски и несладкий морс;
  • суббота – на первый завтрак можно съесть нежирный пудинг и фрукт по выбору, запить зеленым чаем. На второй завтрак рекомендуется квашеная капуста и яблоко. К обеду можно приготовить суп-пюре из овощей, голубцы без мяса и запить свежим морковным соком. На ужин хорошо подойдут котлеты из рыбы с овощным салатом;
  • воскресенье – к первому завтраку можно приготовить яблочный бисквит и зеленый чай, ко второму – творожные зразы и яблочный сок. На обед можно приготовить суп с морепродуктами и тушеные овощи, запить зеленым чаем. К ужину подойдет плов с курицей и компот из сухофруктов.

Тем, кто помимо перечисленных приемов пищи заинтересован в полднике, рекомендуется выпивать в положенное время стакан ряженки или кефира, этого достаточно. Два дня не рекомендуется кушать одно и то же блюдо, рацион должен быть разнообразным. Указанное выше меню хорошо помогает при лечении и профилактике ИБС, поможет сохранить здоровье и продлить жизнь.

Тем пациентам, у которых выявлена избыточная масса тела, помимо диетического питания, рекомендуется раз в неделю проводить разгрузочный день. В течение этого дня ничего кушать нельзя, но разрешается выпить в несколько приемов литр кефира. Воды можно пить сколько угодно.

Подводя итоги, можно отметить распространенность такой болезни, как ишемия, что не в последнюю очередь спровоцировано неправильным образом жизни современного человека. Жареные и копченые блюда, мучное и сладкое – все это вкусно, вызывает еще большее желание съесть добавку, что в итоге приводит к ожирению, переизбытку вредных жиров и болезням сосудов. Диета, напротив, станет мощным оружием в борьбе за собственное благополучие.

Источник:

Диета при стенокардии и ишемия сердца: меню, список разрешенных и запрещенных продуктов

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: [email protected]

Стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца — широко распространенные причины утраты трудоспособности или даже наступления смерти.

Понятие ишемии сердца и стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение тканей сердца, вызванное недостаточным их питанием артериальной кровью.

Ишемию также называют коронарной болезнью сердца, так как она провоцируется патологическими процессами в коронарных артериях. Холестериновые бляшки, образующиеся на стенках сосудов, приводят к суживанию их просвета. Это заканчивается уменьшением или полным перекрытием кровоснабжения сердечной мышцы. Процесс отложения бляшек называют атеросклерозом.

Нормальный сосуд и сосуд, пораженный атеросклерозом

Во время физических или психоэмоциональных нагрузок растет потребность тканей миокарда в питательных веществах и кислороде. Однако пораженные коронарные артерии не оказываются способными пропустить достаточное для этого количество крови. Таким образом, формируется ишемия и растет риск инфаркта миокарда.

Одна из причин стенокардии

Болезнь можно заподозрить по ряду проявлений:

  • Резкая сжимающая, с жжением боль. Чаще всего ощущается слева за грудиной. Реже распространяется на левую сторону тела — руку, лопатку и нижнюю челюсть. Обычно приступ возникает после физической активности: резкого подъема утром с постели, ускоренной ходьбы, бега, подъема по лестнице, секса, пережитого стресса, плотного перекуса, вдыхания холодного воздуха или выкуренной сигареты.
  • Ощущение удушья. Когда больной пытается сделать более глубокий вдох, боль в груди усиливается.
  • Клинические признаки стенокардии: перебои в сердечном ритме, рост артериального давления, реже гипотония.

Влияние образа жизни

Способствуют развитию заболевания следующие привычки.

  1. Курение. Существенно влияет на риск развития ишемической болезни, особенно при повышенном уровне холестерина. При курении растет концентрация окиси углерода в крови, в результате чего затрудняется поступление кислорода в клетки. Также никотин вызывает спазм артерий, вследствие чего возникают скачки артериального давления.
  2. Злоупотребление алкоголем, прием наркотических веществ. Интоксикация провоцирует усиление сокращений сердечной мышцы, в результате чего сердце быстро изнашивается.
  3. Несбалансированная диета. Провоцирует нарушения, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний: рост кровяного давления, гиперхолестеринемию, повышение уровня сахара в крови, ожирение. Каждые лишние 10 кг веса требуют около 3 л кислорода в минуту дополнительно, что усиливает нагрузку на сердечную мышцу.

Хирургическое вмешательство восстанавливает кровоток, но не устраняет причины поражения сосудов. Возникает опасность рецидивов. Медикаментозное лечение также недостаточно эффективно, если не исключить курение и алкоголь, нормализовать уровень глюкозы в крови и давление, вылечить ожирение. Поэтому врачи рекомендуют придерживаться специального рациона.

Рекомендации по питанию

Цели диеты:

  • нормализация липидного обмена;
  • предупреждение спазмов сосудов;
  • стабилизация кровяного давления;
  • разжижение крови;
  • восстановление тонуса сосудов и миокарда.

Также требуется обеспечить питание без перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Большой разовый прием пищи может спровоцировать стенокардический приступ. Рекомендуется дробное питание: часто, но маленькими порциями — не более 300 г. Разделите суточное количество пищи на 5–6 небольших приемов. Частое питание поможет избежать чувства голода.

Обязательно нужно завтракать, а ужин разрешен не позднее чем за 3 часа до отхода ко сну. После еды нельзя сразу переходить к активной деятельности, чтобы не заставлять сердце перенапрягаться.

Восстановление нормального липидного обмена

Суточная норма потребляемого холестерина — не более 300 мг. Съев даже один желток куриного яйца, можно ее превысить. Поэтому необходимо исключить продукты с высоким содержанием холестерина и обогатить рацион пищей, способствующей его выведению из организма.

Какие продукты следует исключить:

  • животные жиры, при повышенной концентрации триглицеридов следует уменьшить потребление даже растительных масел;
  • мясо — в первую очередь следует избегать двигающихся частей тел животных (конечности) и субпродуктов (мозг, сердце, почки, печень).
  • яйца;
  • рыбья икра и креветки;
  • молочные продукты, в крайнем случае выбирать обезжиренные молоко, кефир, ряженку, йогурты;
  • белый хлеб, сдоба, выпечка, кондитерские изделия.

Способствуют снижению уровня холестерина следующие продукты:

  1. Овощи, фрукты. Растительная клетчатка усиливает моторику кишечника и помогает вывести из организма токсины и холестерин. Сладкие виды фруктов — отличная альтернатива сладостям. Рекомендуется исключить картофель, содержащий крахмал в большом количестве и повышающий калорийность блюд.
  2. Рыба, рыбий жир. Жирные кислоты омега-3 и омега-6, содержащиеся в рыбных продуктах, полезны для сосудов и помогают вывести холестерин. Желательно есть рыбу в вареном, тушеном и запеченном виде. Жарить продукты не рекомендуется. Рыбные блюда должны включаться в меню три раза в неделю. Недельная норма рыбы составляет 600 г.
  3. Цельнозерновые крупы. В первую очередь овсяная, ячневая и кукурузная.
  4. Отруби. Не только регулируют работу кишечника и выводят холестерин, но и снижают уровень сахара в крови.

Предупреждение коронароспазма

Во многие продукты производители добавляют вещества, способствующие сужению сосудов, — нитриты. Чрезмерное количество нитритов находится в полуфабрикатах, консервации, колбасных изделиях. Сердечникам следует полностью отказаться от данных продуктов.

Откажитесь от крепкого чая, кофе, алкоголя и других возбуждающих напитков. Все эти продукты вызывают спазм кровеносных сосудов.

Чай и кофе можно заменить компотами, натуральными фруктовыми и овощными соками, травяными отварами. Например, можно принимать отвар шиповника.

Полезен чай из боярышника. Для приготовления 1 столовую ложку плодов залить стаканом воды. Кипятить 10 минут. Спустя 2 часа процедить.

Предупреждение роста кровяного давления

Чрезмерное употребление соли способствует подъему уровня кровяного давления. Соль провоцирует жажду. При увеличении количества потребляемой жидкости растет и объем циркулирующей крови.

Вместе с водой натрий проникает в клетки, выстилающие внутренние стенки артерий, и вызывает их отек. В результате просвет сосудов сужается. Таким образом увеличивается кровяное давление и нагрузка на сердце.

Поэтому люди, которые систематически потребляют много соли, подталкивают свой организм к стойкой гипертонии.

Суточную норму поваренной соли необходимо снизить до 5 г (одна чайная ложка без верха). Чтобы не превысить норму, лучше не солить еду при готовке. При необходимости досолить блюдо можно и во время употребления. В качестве альтернативы для усиления вкуса можно использовать пряные травы и специи.

Ограничить количество потребляемой соли

Бросайте курить. Никотин обладает сосудосуживающим действием, а значит — поднимает давление.

Разжижение крови

Снизить вязкость и густоту крови поможет контроль потребления жидкости. Рекомендуется выпивать не менее 1,5 л обычной питьевой воды в сутки, а в жару — не меньше 3 л. Чай, кофе, сладкая газировка не считаются.

Желательно покупать бутилированную воду, обогащенную катионами кальция и магния. В некоторых случаях, например, при повышенном давлении, врачи рекомендуют снизить потребление жидкости, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.

Хорошо разжижают кровь свежевыжатые соки: апельсиновый, клюквенный, морковный, свекольный, сельдерея. Также поможет улучшить показатели крови добавление в рацион чеснока, корня имбиря, черной смородины, черники, вишни, винограда, красных и оранжевых фруктов и овощей.

Повышает уровень вязкости крови: сахар, газировка, алкоголь, жирное мясо, копчености, бобовые, картофель, бананы, шпинат.

Сохранение тонуса сердечной мышцы

Тонус миокарда можно восстановить, потребляя белок в количестве не менее 10% от общей суточной калорийности. Выбирая животные белки, следует отдать предпочтение обезжиренному творогу, яичному. Много растительного белка находится в чечевице, рисе, овсе, ячмене, горохе, орехах и семенах.

Для поддержания здоровья сосудов и сердца необходимо также обеспечить поступление витаминов (А, С, Е и фолиевая кислота) и микроэлементов (магний, калий, фосфор, селен). Для этого следует увеличить потребление свежих овощей и листовой зелени. Наибольшее количество микроэлементов находится в корнеплодах (свекле, моркови, сельдерее, редьке).

Витамин А в больших количествах содержится в моркови, хурме, кураге, облепихе, черемше, калине.

Максимальное содержание аскорбиновой кислоты (витамина С) в сушеном шиповнике, черной смородине, хрене, петрушке, укропе, красном перце, облепихе, цитрусовых.

Источники витамина Е: проросшая пшеница, кукуруза, ячмень, овес, растительные масла, арахис, фундук и миндаль, шпинат, морковь, авокадо.

Запасы витамина фолиевой кислоты можно пополнить, регулярно потребляя петрушку, сельдерей, шпинат, томаты, капусту, свеклу.

Много калия в картофеле в мундире, морской капусте, помидорах, кураге, финиках, изюме, орехах, черносливе.

Магний в больших количествах содержится в тыквенных, подсолнечных и кунжутных семечках, гречке, перловке, цельных овсяных хлопьях, бананах.

Рекордсменами по содержанию фосфора считаются кукуруза, брокколи, семена чиа, устрицы, соевые бобы, чеснок.

Пополнить запасы селена можно, добавив в рацион морепродукты: устрицы, моллюски, креветки, тунец, треску. Растительные источники селена: тофу, коричневый рис, льняное семя, капуста.

Приучите свой организм к сырой необработанной пище. В свежих овощах и фруктах максимум полезных веществ. При тепловой обработке часть микроэлементов погибает.

Пример меню

День первый:

  1. Первый завтрак: свежевыжатый сок, порция овсяной каши на воде, 1 вареное яйцо, салат из капусты, огурцов и красного перца.
  2. Второй завтрак: тертая морковь с медом.
  3. Обед: макароны из муки твердых сортов пшеницы, свекольный салат с орехами.
  4. Полдник: 35 г миндаля, стакан черники.
  5. Ужин: суп-пюре из морепродуктов, овощное рагу.
  6. Второй ужин: 250 мл кефира 0–1% жирности.

День второй:

  1. Первый завтрак: некрепкий зеленый чай без сахара с лимоном и медом, гречневая каша с болгарским перцем, укропом и брокколи.
  2. Второй завтрак: несколько свежих яблок.
  3. Обед: вегетарианский борщ, кусочек черного хлеба, компот из сухофруктов.
  4. Полдник: 150 г творога с добавлением кураги.
  5. Ужин: 120 г рыбы, приготовленной на пару, гарнир из отварных овощей с растительным маслом.
  6. Второй ужин: йогурт с добавлением ягод.

День третий:

  1. Первый завтрак: фреш, гречневая каша, винегрет, отвар шиповника.
  2. Второй завтрак: салат из капусты, яблок, огурцов и моркови, заправленный растительным маслом.
  3. Обед: чашка овощного супа, 130 г фруктового желе.
  4. Полдник: гроздь винограда.
  5. Ужин: отварная рыба с картофельным пюре и растительным маслом.
  6. Второй ужин: простокваша.

День четвертый:

  1. Первый завтрак: фруктовый салат.
  2. Второй завтрак: молочный коктейль с бананом.
  3. Обед: свекольник, печеный картофель, томатный сок.
  4. Полдник: печеные яблоки, узвар.
  5. Ужин: ячневая каша с морской капустой.
  6. Второй ужин: йогурт.

День пятый:

  1. Первый завтрак: овсянка с ягодами, чай из плодов боярышника.
  2. Второй завтрак: салат из свежих помидоров и огурцов с зеленью, заправленный растительным маслом.
  3. Обед: суп-пюре картофельно-морковный со сметаной.
  4. Полдник: бутерброд со свежим помидором и консервированным лососем.
  5. Ужин: кукурузная каша с рыбной котлетой, тушеная капуста с черносливом.
  6. Второй ужин: простокваша.

День шестой:

  1. Первый завтрак: омлет из двух белков с зеленью, цикорий с добавлением обезжиренного молока.
  2. Второй завтрак: салат из моркови и свеклы, творожная запеканка.
  3. Обед: суп из морепродуктов.
  4. Полдник: яблоко с корицей и творогом, запеченное в духовке.
  5. Ужин: рыбные паровые котлетки, пюре.
  6. Второй ужин: салат из тертой моркови и яблок.

День седьмой:

  1. Первый завтрак: пара блинчиков из овсяной муки с ложкой меда, апельсин.
  2. Второй завтрак: чай с горстью фиников.
  3. Обед: Тарелка супа с фрикадельками из мякоти индейки.
  4. Полдник: несколько долек дыни.
  5. Ужин: салат из листьев салата, помидоров и отварных креветок.
  6. Второй ужин: некрепкий зеленый чай и немного сухофруктов.

Разгрузочные дни

Поскольку частый спутник ишемии — избыточный вес, больным с ожирением рекомендуется делать разгрузочные дни.

Варианты:

  1. 1,5 кг свежих или печеных (без сахара) яблок.
  2. 1,5 кг свежих огурцов.
  3. 1,5 кг мякоти арбуза.
  4. 500 г чернослива или кураги и 1,2 л жидкости.
  5. 1,2 л обезжиренного кефира.
  6. 500 г обезжиренного творога без сметаны и сахара, 1,2 л отвара из фруктов.
  7. 300 грамм постной птицы или морской рыбы, приготовленной на пару, с 400 граммами отварных овощей.

Все эти продукты принимаются в 5–6 приемов в течение дня.

Если требуется снижение веса, то оно должно проходить постепенно. Длительные по времени монодиеты различного состава запрещены, поскольку недостаток или переизбыток каких-либо витаминов может навредить. Рекомендуется устраивать не более одного разгрузочного дня в неделю.

Диета показана при стенокардии, гипертонии, в постинфарктных состояниях, а также больным с диагнозом «ишемия сердца». Однако может иметь противопоказания при патологиях других органов и систем. Поэтому выше перечисленные рекомендации по питанию необходимо в обязательном порядке согласовать с лечащим врачом.

Источник:

Диета при ибс (ишемической болезни сердца): питание, ишемии, стол, стенокардии, атеросклерозе Ссылка на основную публикацию

depfsurg.ru

Диета при ибс и атеросклерозе

О силе правильного и сбалансированного питания знают все. Но может ли диета при ибс наладить кровообращение в оперативном режиме? Да, и мы вам сегодня подробно об этом расскажем.

Что такое ИБС? Ишемическая болезнь сердца – это нарушение кровоснабжения миокарда. Кардиологи особо выделяют дефицит кислорода, негативно влияющий на сердечный ритм. Клетки органа (кардиомиоциты) неадекватно работают, а при запущенной стадии недуга – отмирают. Поэтому при ишемии легко получить инсульт или инфаркт. Из-за этого ишемическая болезнь сердца занимает первое место по причинам внезапной смертности. Грамотное питание при недуге реально защищает от многих опасных осложнений.

Ишемической болезнью сердца страдают пациенты разного возраста. Медики выделяют несколько причин такого состояния:

  • биологические. Сюда попадают пол, генетическая предрасположенность. Ишемия «любит» мужчин. Поэтому им будет особо интересно прочитать, что можно и что нельзя при нарушении кровообращения;
  • физиологические. Спровоцировать патологию миокарда могут нарушения метаболизма, особенно сахарный диабет. У кого из людей наблюдаются также недуги сердца и повышенное артериальное давление, те попадают в зону риска касательно ИБС;
  • образ жизни. Не зря недуг называют «болезнью современности». Отсутствие физических нагрузок и высокая калорийность блюд негативно влияют на состояние всей сердечно-сосудистой системы. Поэтому советуем почитать, чего нельзя при этой патологии кушать, а какие продукты необходимо непременно ввести в рацион. Какой бы ни была причина, но уровень холестерина повышается всегда, а просвет сосудов зарастает атеросклеротическими бляшками. Чтобы избежать подобного явления, необходим диетический стол.

 Основные принципы

Диета при ишемической болезни сердца составлена так, чтобы наладить кровообращение в миокарде и нормализовать просвет венечных артерий. Если говорить обобщенно, то есть при патологии кровообращения необходимо продукты, которые уберут закупорки, устранят вероятность тромбоза и дефицита кислорода.

Диета при атеросклерозе составлена по таким правилам:

  • стоп неправильным жирам. Сюда входят трансгенные липидные смеси и продукты животного происхождения с высоким содержанием сала. Диета при ибс и стенокардии этого не допускает;
  • дробное питание. Больные с ишемией принимают еду чаще, чем 3 раза в день. Диета при атеросклерозе включает 6 трапез с низкокалорийными блюдами;
  • полный отказ от мучного и кофе. Под запретом любые виды хлеба и сухарики, пряники и печенье. От крепкого черного чая и кофе диета при стенокардии и патологиях кровообращения вынуждена отказаться;
  • соблюдение водного баланса. Говоря о диетах, все помнят о калорийности и о том, как важны витамины в питании для больного. Но для нормального состояния плазмы крови, предотвращения тромбоза и атеросклероза необходимо выпивать не менее 8 стаканов воды ежедневно. Никакой витамин не заменит целебной жидкости. Травяные отвары, соки и компоты, которые включает диета для налаживания кровообращения, не решают задачу профилактики тромбоза сполна. Поэтому, если нет ограничений доктора, то пейте 2–2,5 литра воды;
  • диета при стенокардии и патологиях кровообращения включает также аскорбиновую кислоту, повышающую защитные свойства сердечной мышцы.

 Правила сбалансированного рациона

Ибс при ожирении также часто встречается. Поэтому диетологи советуют очень строго придерживаться такой схемы питания:

  • протеинов растительного и животного происхождения необходимо до 100 грамм в сутки. При ишемическом инсульте, в период восстановления, этот показатель может увеличиться;
  • сложных углеводов из злаков и овощей необходимо больным ежедневно 350 грамм;
  • меню при ибс обязательно включает до 90 грамм жиров растительного и животного происхождения. Но если констатировано ожирение, то этот показатель в индивидуальном порядке сокращается;
  • ишемия не требует полного отказа от соли. Этой специи необходимо 9 грамм. При гипертонии или патологиях почек показатель дополнительно ограничивают.

При нормальной конституции или легкой степени ожирения суммарная калорийность рациона составляет до 2200 килокалорий.

Существуют определенные правила питания, которые помогут избавиться от ишемической болезни:

  • ужин не позже чем за 3 часа до сна. Это необходимо для нормальной перевариваемости пищи, предотвращения повышения холестерина в крови, роста атеросклеротических бляшек в просвете сосудов. При «ленивом» желудке можно есть и за 4 часа до сна;
  • полностью отказаться от возбуждающих напитков. Крепкий черный чай, кофе при нарушении кровообращения под запретом;
  • недопустимы наваристые жирные супы на основе рыбного, мясного или грибного отвара.

 Чем питаться, а что под запретом?

При ишемии больные исключают из рациона:

  • сахар и сладости в любом виде;
  • овощи на гриле с жирными сырными соусами;
  • кокосы и кокосовая стружка;
  • колбасы, копчености, солёные и маринованные мясные и рыбные деликатесы, консервы;
  • алкоголь в любом виде и количестве.

Полезно употреблять:

  • нежирные сорта мяса в отварном или запечённом виде, птицу и морскую рыбу;
  • морепродукты и водоросли. Они наполняют организм йодом, понижают уровень холестерина в крови больных;
  • разнообразные овощи и фрукты в сыром и приготовленном виде;
  • травяные отвары, компоты и несладкие соки.

Примерное меню

Идеальной для больных сердечной патологией является диета номер 10. Она оздоравливает организм, приводит в норму метаболизм, понижает содержание холестерина в крови. Разнообразие овощных блюд наполняет организм также и витамином С. Вещество предотвращает рост атеросклеротических отложений, формирование тромбов в коронарных и венечных венах.

Приводим типичное меню номер 10 для пациента со средней стадией ишемии:

  • на завтрак готовят отварное постное мясо (телятина или кролик), винегрет, некрепкий чай с молоком или кофейный напиток из цикория;
  • ланч. Без этого приема пищи не обойтись. Перебейте аппетит салатом из ламинарии, сельдерея, моркови и яблока. Источником белка послужат 2 куриных яйца, сваренных вкрутую;
  • в обед порадуйте себя супом из зеленого горошка и кабачка. На второе подойдет пюре и рагу из курицы с томатным соусом. В качестве сладкого попробуйте натуральное ягодное желе или кисель;
  • на полдник полагается 1 яблоко или груша, стакан компота из сухофруктов или травяной чай с мёдом;
  • на ужин побалуйте себя запеченной рыбой с морковью. К ней подайте овощи на пару. Альтернативный вариант – творожно-овощная запеканка. Запейте ужин какао с молоком;
  • перед сном выпейте стакан кефира или ряженки и съешьте 1-2 сухарика.

В день больным допускается 150 грамм хлеба с отрубями или черного. От пышных батонов отказываемся.

 Разгрузочное питание

При атеросклерозе и других патологиях кровообращения с целью снижения массы и снижения количества холестерина в крови рекомендуют дни облегченной диеты. Продукты для неё выбираются малокалорийные. Но напоминаем, что добро на разгрузочные дни дает только кардиолог.

При ишемии полезно для снижения массы проводить:

  • мясной или рыбный день. Отваривают 300 грамм постной курицы, кролика, индейки или морской рыбы на пару, разделяют на 5 равных порций. Дополнительно к каждой трапезе добавляют 80 грамм запеченных или отварных овощей. Категорически противопоказан такой способ приготовления, как жарка;
  • кисломолочный день. Для этого разделите 500 грамм творога на 5 равных порций. Необязательно употреблять продукт в чистом виде. При болезни сердца и нарушении кровообращения можно готовить сырники и запеканки. Для утоления жажды выпивают 3 стакана кефира или другого кисломолочного напитка;
  • яблочный день считается самой жесткой разгрузкой при ИБС. Больной съедает 200 грамм яблок в сыром или запеченном виде. Такой разгрузочный день не подходит больным с повышенной кислотностью желудочного сока.

Источник: sosudoff.ru

Основы питания при атеросклерозе

При этом заболевании все сводиться к пересчету и оптимальной корректировке белков, микроэлементов, жиров, витаминов и углеродов. Требуется постоянно проверять и соблюдать калорийность с учетом возраста больного, его веса и выполняемой им за день работы.

Основными правилами являются:

  • Регулярное питание в малых дозах и с короткими перерывами, от 4-х раз в день и больше;
  • Употребление оптимально сбалансированного количества минералов, витаминов и белков;
  • Заменить жареные и копченые блюда вареными и тушеными;
  • Лишний вес «сгонять» разгрузочными днями, только различные диеты нужно согласовывать с врачом;
  • Ограничить применение в еде острых приправ и соли;
  • Употребление различных овощных и молочных блюд;
  • Замена жирных бульонов постными.

При атеросклерозе в питании не должно содержаться следующих продуктов:

  • Сахара и сладостей;
  • Покупных соусов, майонеза;
  • Мучных изделий, приготовленных на муке высшего сорта;
  • Копченостей и колбасных изделий;
  • Алкоголя и табака;
  • Мяса красных сортов и субпродуктов;
  • Жирной рыбы, ее консервов и икры;
  • Таких круп, как манка, рис и других, в которых высокий показатель гликемического индекса;
  • Фруктов и сухофруктов с высоким содержанием сахара;
  • Напитков с газом;
  • Грибных бульонов и первых блюд с бобовыми;
  • Крепкого чая, какао и кофе.

Рацион при различных видах атеросклероза

Заболевание может поражать разные органы, начиная головным мозгом и заканчивая нижними конечностями, хотя заболевание одно, но подход к диете в каждом случае индивидуальный.

Диета при атеросклерозе сосудов головного мозга

Она идет с ограничением приема соли и жиров. Все животные жиры при приготовлении блюд заменяются растительными аналогами.

Суточная доля содержания важных продуктов должна примерно составлять:

  • Для тех, у кого проблемы с весом: 300 грамм углеводов, 70 грамм жиров, 90 грамм белков;
  • Людям с нормальным весом: 350 грамм углеводов, 80 грамм жиров и 100 грамм белков.

Общими нормами в сутки для всех является:

  • 1 литр жидкости;
  • 0,5-0,8 г кальция;
  • 3-5 г соли;
  • 1 г магния;
  • 1-1,6 г фосфора.

Содержание витаминов: В1 — 4 мг, С — 100 мг, В2 — 3 мг, В6 — 3 мг, РР — 15-30 мг.

Пища готовиться без соли, только во время употребления еды допускается ее подсаливать. Питаться нужно как можно чаще, лучше от 6 раз в день, но при этом не перегружать желудок.

Несмотря на запрет некоторых продуктов при атеросклерозе, во время диеты все же можно вводить их в ограниченном количестве. Среди них должны быть те, что помогают ускорить обменные процессы.

Питание при атеросклерозе сосудов головного мозга включает в себя:

  • Молоко и продукты из него только нежирные их виды.
  • Некрепкие напитки, если чай, то он может идти с лимоном, кофе допускается пить не только растворимый, но и натуральный заварной.
  • Соки из овощей, ягод и фруктов, особенно полезны из вишни, айвы и земляники.
  • Отвары из пшеничных отрубей и шиповника.
  • Хлеб только из 1 или 2 сорта пшеницы, ржаной его вид, любая выпечка без соли и малым содержанием сахара, галетное печенье.
  • Супы: свекольник, вегетарианские овощные с добавлением круп, щи и борщ.
  • Морские продукты: мидии, креветки и ламинария (морская капуста).
  • Растительное и сливочное масло добавляется в уже готовые блюда.
  • Яйца. Их нужно есть по три штуки в неделю, в качестве омлетов или сваренных всмятку.
  • Овощи: кабачки, капуста, зеленый горошек, морковь, картофель, баклажаны и зелень.
  • Крупы: пшено, овсянка, гречка, их готовят в виде каш и запеканок. Рис и макароны в ограниченных количествах.
  • Варенье, мед и сахар только в малых количествах. Можно желе или муссы, но полусладкие.

Отлично будет употреблять натощак грейпфрут, он предупредит откладывание «плохого холестерина, а арбуз избавит организм от его избытка.

Питание при атеросклерозе сосудов

Холестерин – виновник заболевания, откладывается на стенках сосудов, его большое количество попадает в организм совместно с продуктами животного происхождения, поэтому их употребление нужно уменьшить.

При ограничении такой пищи организм начинает сам вырабатывать холестерин в достаточных количествах, но только не стоит переусердствовать и полностью исключать животную пищу, иначе можно ослабить организм. Нужно правильно рассчитать дозировки.

В отношении суточной нормы при таком заболевании нужно придерживаться следующих ограничений:

  1. Соль. Ее суточная доза не должна быть больше 8 мг;
  2. Углеводы до 400 грамм;
  3. Жиров от 60 до 70 грамм;
  4. Белков по 1,5 грамма на 1 кг массы тела;
  5. Рутин и витамин С по 4 мг.

Диетологи не советуют полностью отказываться от животной пищи, чтобы не навредить организму, просто нужно обязательно включать в рацион как можно больше фруктов и овощей, а также продуктов, содержащих клетчатку, которая бы помогала расщеплять жиры.

Во время диеты при атеросклерозе сосудов предполагается проводить дни с минимальным потреблением пищи. В такие периоды нужно есть только нежирный творог, яблоки и кефир. При лечении следует полностью исключить: икру, печенку, мозги, желтки и почки.

Питание при атеросклерозе нижних конечностей

Для лечения такой болезни нужно применить комплексный подход, который заключается в выполнении следующих правил:

  • Отказ от вредных привычек, в особенности, от курения, постоянного лежачего положения перед телевизором или сидения за компьютером, отказ от алкоголя, его можно употреблять в небольших количествах и как можно реже;
  • Выявить и устранить заболевания, которые могут протекать параллельно с атеросклерозом;
  • При необходимости откорректировать уровень холестерина с помощью медикаментозных средств;
  • Соблюдать определенную диету.

Последний пункт играет решающую роль в борьбе с заболеванием. Ее главным условием является снижение употребления еды с «плохим» холестерином.

Стоит ввести в свой рацион блюда из бобов сои. Такая пища по своему содержанию богата растительным белком, который так необходим при любой диете. Поступая в кровь, этот растительный белок уменьшает содержание в крови холестерина практически на 20%. Если постоянно употреблять сою, то можно нормализовать липидный обмен крови и улучшить общее состояние организма.

В диете при атеросклерозе сосудов нижних конечностей рекомендуется применять в пищу фасоль, пшеницу и кукурузу. Эти растения улучшают состав крови. Они заменяют жирные кислоты безопасными и полезными ненасыщенными кислотами.

Пищевые растительные волокна улучшают пищеварение за счет выделение расщепляющих их желчи, она же помогает большей части белков всасываться в организм.

Ориентировочное меню при атеросклерозе на одни сутки состоит из следующих блюд:

  • 1 завтрак. Каша молочная из любимой крупы, овощной салат (его можно заправить растительным маслом), кофе несладкий и некрепкий.
  • 2 завтрак. Творог с небольшим количеством сахара, груши или яблоки.
  • Обед. В качестве первого блюда идет суп из овощей и крупы, гречка с нежирным мясом, компот из сушеных фруктов.
  • Полдник. Кефир, простокваша или ряженка.
  • Ужин. Морская рыба отварная или на пару, к ней в качестве гарнира идет печеная картошка, можно ее сделать с кожурой, салат из ламинарии с морковкой и маслом, чай.
  • На ночь можно выпить стакан кефира.

Количество пищи и раз приема ее за день варьируется в зависимости от предпочтений больного и его расписания дня.

Диета при атеросклерозе сонных артерий

С помощью нее можно устранить нарушения мозгового кровообращения, тем самым избежав инсульта. При запущенной стадии этой болезни без хирургического вмешательства ничего нельзя будет сделать, но и после него диета будет важна, она может выступать как один из методов профилактики заболевания.

Но ее результативность будет зависеть от выбранных продуктов, которые должны быть низкокалорийные и содержать малое количество холестерина.

При атеросклерозе сонной артерии очень важно следить за своим весом, он должен понемногу снижаться, нельзя резко худеть или поправляться. Если есть привычка перекусывать до основной еды или наедаться на ночь, то от нее нужно избавляться. Когда очень захочется что-то съесть, то следует выпить целый стакан воды или съесть фрукт.

Можно сделать себе легкий фруктовый салат и заправить его жидким медом, который не только наполнить организм полезными витаминами, но и дополнить действие медикаментов по устранению заболевания.

Примерный рацион одного дня:

  • 1 завтрак. Винегрет с растительным маслом, отварное нежирное мясо и кофе с нежирным молоком.
  • 2 завтрак. Любой фруктовый или овощной салат.
  • Обед. Щи, картофель и рыба, полусладкое желе.
  • Полдник. Апельсин или яблоко, отвар шиповника.
  • Ужин. Запеканка с подливкой, чай с небольшим количеством сахара.

Диета при атеросклерозе аорты сердца

Повышение АД при этой болезни явление стандартное, но чтобы предотвратить его развитие стоит пересмотреть свой рацион, уменьшить употребление продуктов с большим содержанием жиров и ввести больше еды с углеводами. Они содержаться в овощах (томатах, картошке, капусте и других) и фруктах (апельсинах, яблоках), также стоит ввести йодсодержащие продукты.

Диета при атеросклерозе сосудов сердца направлена не только на преодоление заболевания, но на укрепление сердечной мышцы, поэтому так важно при ее соблюдении выполнять параллельно с ней физические упражнения, больше передвигаться пешком и в свободное время заниматься бегом или спортивной ходьбой.

Наглядно просмотреть, а также услышать мнение врача о правильной диете при астеросклерозе можно на видео ниже.

Лечение от атеросклероза назначается врачом сугубо индивидуально, у каждого больного оно протекает по-разному. Терапия в некоторых случаях протекает довольно длительное время, а правильно подобранная диета сможет ускорить выздоровление, она улучшит самочувствие и укрепит иммунитет. Но это будет возможным только при соблюдении нормального режима дня и регулярных физических нагрузках.

Источник: MyHolesterin.ru

Питание при ишемической болезни сердца

ИБС (ишемическая болезнь сердца) — это определенные нарушения в системе коронарного кровотока и повреждение миокарда. Существуют эффективные препараты для лечения ишемической болезни. Но неправильное питание при ИБС, не соблюдение диеты приводит к нежелательным последствиям и ухудшению состояния здоровья пациента.

  1. Одной из главных причин развития ИБС считается злоупотребление сахаром и продуктов с высоким его содержанием.
  2. Провоцирует развитие ИБС обилие жиров животного происхождения в пище.
  3. Так как ИБС обычно развивается на фоне гипертонии, то полностью противопоказана соль, так как она задерживает воду, что ведет к повышению давления, что само по себе является фактором дополнительной нагрузки на сосуды.
  4. Во время лечения и соблюдения диеты, врачи советуют употреблять в пищу продукты в отварном или пареном виде. Нельзя сильно зажаривать мясо и овощи.
  5. Рацион должен быть полноценным, диета при ИБС должна включать в себя злаковые крупы, бобовые, орехи, мед, свежие овощи и фрукты.

Стол при ИБС должен предполагать наличие продуктов, содержащих железо, цинк и другие витамины.

Диета при ИБС предполагает исключение следующих продуктов:

  • сахар в любых количествах;
  • джемы;
  • конфеты и кондитерские изделия;
  • сладкие газированные напитки;
  • мороженое;
  • все продукты с жирностью более 20 г на 100 г (в т. ч. колбасы и мясные полуфабрикаты);
  • жирное мясо (в т. ч. жирное куриное мясо);
  • мясные или рыбные жирные бульоны);
  • сало;
  • субпродукты (печень, мозги);
  • сливочное масло;
  • маргарин;
  • соль в любых количествах;
  • соленая рыба, мясо;
  • соленые овощи.

Диета при ИБС

Питание при ишемии должно быть полноценным, небольшими порциями и каждые три часа. Общая масса употребления хлеба, во время соблюдения диеты ИБС, не более 250 грамм на день. Предпочтение лучше отдать ржаному или с отрубями. При соблюдении диеты ИБС нельзя употреблять яичные желтки из-за большого уровня холестерина в них. Во время диеты при ИБС в пище используется только белок.

Меню на неделю с учетом разрешенных продуктов

Понедельник

8.00

  • Каша на воде из овсяных хлопьев с добавлением ложки меда.
  • 2 кусочка ржаного хлеба с 50 гр. сыра с низким содержанием жира.
  • Стакан зеленого чая и свежее яблоко.

11.00

  • Салат из свежего 1 помидора и 1 огурца с зеленью, заправленный растительным маслом.
  • 200 гр. отвара плодов шиповника или компота из сухофруктов без сахара.

14.00

  • Тарелка супа с фрикадельками из мякоти индейки.
  • 150 грамм тушеных овощей (капуста, кабачки, морковь, баклажаны, помидоры).
  • Стакан чая или натурального сока из овощей.

17.00

  • 200 грамм кефира.
  • Фрукты (1 груша или яблоко, банан).

19.00

  • Небольшой кусок отварной рыбы.
  • 100 гр. отварного риса без соли.
  • Ломтик хлеба.
  • Натертая свежая морковь.
  • Чай без сахара или компот из яблок.

Вторник

8.00

  • Омлет из 2 яичных белков с зеленью.
  • Пара оладушек из овсяной муки.
  • Цикорий с добавлением обезжиренного молока или зеленый чай.

11.00

  • 150 грамм творога с добавлением несколько штук кураги или чернослива.
  • Чай.

14.00

  • Суп из овощей.
  • Небольшой кусок отварного мяса птицы.
  • 100 грамм приготовленной на пару стручковой фасоли.
  • Ломтик хлеба из ржаной муки.
  • 1 стакан кефира или компота из яблок.

17.00

  • Чай зеленый или черный без сахара, бутерброд с обезжиренным сыром и ржаным хлебом.
  • Яблоко.

19.00

  • 150 гр. отварной куриной грудки.
  • 100 гр. отварной гречки.
  • Свежий огурец.
  • Ломтик ржаного хлеба.
  • 1 стакан чая или компота.

Среда

8.00

  • 2 отварных яйца (белок).
  • Салат из огурца и помидора с зеленью, заправленный соком лимона или растительным маслом.
  • Бутерброд с паштетом из печени индейки с пониженным содержанием жира.
  • 200 гр. горячего отвара плодов боярышника или шиповника.

11.00

  • 150 грамм тушеной на растительном масле свеклы.
  • Банан.
  • Стакан зеленого чая.

14.00

  • Уха из судака и кусок рыбы не более 150 гр.
  • 100 грамм тушеной белокочанной капусты.
  • Компот из сухофруктов.

17.00

  • Гречневая каша на обезжиренном молоке.
  • Зеленый или черный чай без сахара.

19.00

  • Ризотто с рисом и морепродуктами (мидии, креветки, кальмары).
  • Свежие ягоды небольшая горсть.
  • Сок из свежих овощей.

Четверг

8.00

  • Пшеничная каша на воде с добавлением грецких орехов и чайной ложки меда.
  • Бутерброд с консервированным в собственном соку тунцом без соли с зеленью.
  • Стакан цикория с молоком.

11.00

  • 2 отварных яйца без желтка.
  • Салат из свежей капусты с зеленью.
  • Стакан кефира.

14.00

  • Суп из свежих овощей и 70 гр. грудки индейки.
  • 150 грамм приготовленных на пару моркови, цветной капусты и брокколи.
  • Компот из свежих яблок или груш.

17.00

  • 100 гр. обезжиренного йогурта.
  • Горсть ягод.

19.00

  • 150 грамм тушеной с овощами куриной грудки.
  • Пол порции горохового пюре.
  • Салат из половины тертого свежего яблока, половинки свежей свеклы и половинки свежей моркови, заправленный лимонным соком.
  • Свежевыжатый апельсиновый сок без сахара.

Пятница

8.00

  • 150 грамм творога с курагой и ложкой меда.
  • 2 оладушка из рисовой или овсяной муки.
  • Зеленый чай.

11.00

  • Омлет из 2 белков с зеленью.
  • Апельсин.
  • Компот из сухофруктов.

14.00

  • Тарелка супа из фасоли и 70 грамм отварной мякоти говядины.
  • Кукурузная каша на воде.
  • 100 гр. тушеных на растительном масле шампиньонов.
  • Пара ломтиков ржаного хлеба.
  • Кисель из ревеня без сахара.

17.00

  • Бутерброд с обезжиренным паштетом из тунца.
  • Салат из свежего огурца и белокочанной капусты, заправленный лимонным соком.
  • Стакан зеленого или черного чая.

19.00

  • 100 грамм отварной говяжьей мякоти.
  • 100 грамм отварного риса.
  • Салат из половины натертой редьки.
  • Стакан кефира.

Суббота

8.00

  • Рисовая каша на обезжиренном молоке.
  • Чай.
  • Бутерброд с обезжиренным сыром.

11.00

  • 150 грамм тушеной белокочанной капусты.
  • Компот из сухофруктов.

14.00

  • Суп из креветок с помидором и зеленью.
  • Макароны по флотски из рисовой вермишели с говяжьим фаршем.
  • Свежий огурец.
  • Морс из клюквы без сахара.

17.00

  • 150 гр. творога с изюмом и курагой.
  • Компот из яблок.

19.00

  • Тушеное с овощами мясо кролика.
  • Салат из свежего помидора и огурца с зеленью и растительным маслом.
  • Морс из облепихи без сахара.

Воскресенье

8.00

  • Гречневая каша на обезжиренном молоке.
  • Яблоко.
  • Зеленый чай.

11.00

  • Цикорий с молоком.
  • Бутерброд со свежим помидором и консервированным лососем в собственном соку.
  • Апельсин.

14.00

  • Рисовый суп с говядиной.
  • Приготовленные на пару брокколи, цветная капуста, стручковая фасоль.
  • Пара ломтиков ржаного хлеба.
  • Морс из облепихи.

17.00

  • Салат из свежего помидора и огурца, заправленный растительным маслом.
  • Зеленый чай.

19.00

  • 2 котлеты на пару из мякоти индейки.
  • Салат из листьев салата, помидор и отварных креветок 150 грамм.
  • Банан.
  • Кусочек серого хлеба.
  • Кефир.

Это примерное меню диеты при ИБС на неделю, некоторые продукты можно заменять на другие из числа разрешенных к употреблению. Диета при ИБС на протяжении всех дней предполагает употребление не менее 1,5 литров очищенной питьевой воды в день. Также диета при ИБС не исключает употребление травяных настоев. Употребление жидкости во время диеты способствует выводу лишних солей из организма. Употреблять продукты в жареном виде во время диеты при ИБС не разрешается.

Полезное видео

В данном видео врач-кардиолог рассказывает, как правильно питаться, если у вас ишемическая болезнь сердца:

Заключение

  1.  Питание при ИБС низкокалорийное, но из-за частого приема пищи и сбалансированности продуктов, человек не испытывает голода.
  2.  Диета при ИБС предполагает обильный стол, но без переедания и обилия жирности в продуктах.
  3.  Приведенная выше диета достаточна разнообразна, содержит разный набор продуктов. Человек во время диеты может употреблять продукты, выбирая их на основе собственных предпочтений.
  4.  Необходимо помнить, что организм с ослабленным сердцем нуждается в особой поддержке со стороны пищевого рациона и соблюдение диеты при ИБС обязательное условие.
  5.  Диета при ишемии сердца способствует улучшению работы кровеносной и сердечно-сосудистой системы в целом.
  6.  Комплекс витаминов и минералов получаемых из пищи, способствует выработке энергии и повышению работоспособности организма.
  7.  Диете при ИБС стоит уделить повышенное внимание.

Источник: cardiolog.online

Самые распространенные болезни сердца и диета при атеросклерозе. Наиболее частая причина возникновения инфаркта миокарда — ишемическая болезнь сердца. Причиной ИБС в большинстве случаев является атеросклероз сосудов сердца и их склонность к длительным спазмам. Поэтому в лечении ИБС важна диета при атеросклерозе.

При сочетании указанных заболеваний следует кроме медикаментозной терапии уделить внимание диете при болезнях сердца.Нужно уменьшить калорийность суточного рациона, поскольку из-за вынужденного ограничения физической активности снижаются энергозатраты организма. Очень важно не допускать переедания, которое перегружает не только органы пищеварения, но и сердечно-сосудистую систему.

Диета при ишемической болезни сердца и диета при атеросклерозе имеет антиатеросклеротическую направленность. Уменьшают общее количество жиров в рационе, в первую очередь жиров животного происхождения, в частности сливочного масла, одновременно рекомендуют растительное масло (подсолнечное, оливковое, хлопковое и др.) в количестве 25—30 г в сутки.Ценность растительного масла определяется не только кулинарными и вкусовыми достоинствами, но и тем, что оно является главным источником полиненасыщенных жирных кислот, благоприятно влияющих на нормализацию холестеринового обмена. Анти-атеросклеротическими свойствами обладают также фосфатиды, стерины, токоферолы, содержащиеся в растительном масле. Следует заметить, что термическая обработка несколько снижает полезные свойства растительного масла. Наиболее целесообразно использовать его для заправки салатов, винегретов.

 Диета при болезнях сердца предполагает ограничение потребление продуктов, содержащих холестерин (печень, почки, мозги, жирные сорта мяса, желтки яиц). Однако ограничение вовсе не означает полного отказа от этих продуктов, так как известно, что содержание холестерина определяется не только поступлением его с пищевыми продуктами, но и образованием его в организме в процессе обмена веществ.

Диета при атеросклерозе предёполагает снижать потребление сахара и сладостей: конфет, пирожных, других кондитерских изделий. Количество сахара в рационе не должно превышать 40—50 г в день, так как избыток сахара может способствовать прогрессированию ишемической болезни сердца.При болезнях сердца полезны продукты моря, содержащие органический йод, положительно влияющий на обмен веществ при атеросклерозе: рыба, кальмары, мидии, креветки, морская капуста. В последние годы определенное значение придается достаточному содержанию в пище другого микроэлемента — хрома, недостаточность которого связывают с развитием атеросклероза. Хром содержится в кукурузе, крупах (перловая, гречневая и др.), в хлебе, овощах, мясе.Полезны разнообразные овощи, фрукты, крупы, изделия из муки грубого помола. Все они являются важным источником витаминов С и РР, группы В, солей калия и магния, микроэлементов, клетчатки. Эти элементы благоприятно влияют на обмен веществ, способствуют выведению холестерина из организма.

Следует отдавать предпочтение вегетарианским супам: крупяным, фруктовым, а также молочным. Употребление мясных и рыбных бульонов ограничивается до 1—2 раз в неделю. Чрезмерно наваристые мясные бульоны исключают из-за большого количества экстрактивных веществ, содержащихся в них. Блюда из мяса используют преимущественно в отварном виде — в них меньше экстрактивных веществ, возбуждающих нервную и сердечно-сосудистую системы.

Не увлекайтесь крепко заваренным чаем и кофе: они могут вызывать учащенное сердцебиение и бессонницу.

Примерное меню, рекомендуемое диетой при ишемической болезни сердца и атеросклерозе

  • Завтрак: каша рисовая молочная, белковый омлет, кофе ячменный с молоком.
  • Второй завтрак: печеное яблоко, отвар шиповника.
  • Обед: суп вегетарианский из овощей (картофеля, моркови, зеленого горошка), бефстроганов из отварного мяса с овощным салатом, компот.
  • Полдник: тертая морковь с сахаром или фрукты.
  • Ужин: рыба отварная с картофельным пюре и растительным маслом, творог нежирный, чай с молоком.
  • На ночь: простокваша или кефир.
  • На весь день: хлеб ржаной — 150 грамм, пшеничный — 100 грамм, сахар — 40 грамм, масло сливочное — 15 грамм.

Если при атеросклерозе сосудов сердца или перенесенном инфаркте миокарда сопутствует сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, отеками, пищу готовят без соли и подсаливают при подаче на стол (не более 1 чайной ложки соли без верха на день). Из рациона исключают соления, копчености и другие продукты, содержащие много соли. Одновременно ограничивают жидкость: до 1,2 литра в сутки.

Рекомендую тоже прочитать рубрику диета при высоком холестерине

Источник: xn——6kcpfdaaudd7a2a6d7d.xn--p1ai

tokai-shinkumi.net

Болезни сердца и диета при атеросклерозе

Самые распространенные болезни сердца и диета при атеросклерозе. Наиболее частая причина возникновения инфаркта миокарда — ишемическая болезнь сердца. Причиной ИБС в большинстве случаев является атеросклероз сосудов сердца и их склонность к длительным спазмам. Поэтому в лечении ИБС важна диета при атеросклерозе.

При сочетании указанных заболеваний следует кроме медикаментозной терапии уделить внимание диете при болезнях сердца.Нужно уменьшить калорийность суточного рациона, поскольку из-за вынужденного ограничения физической активности снижаются энергозатраты организма. Очень важно не допускать переедания, которое перегружает не только органы пищеварения, но и сердечно-сосудистую систему.

Диета при ишемической болезни сердца и диета при атеросклерозе имеет антиатеросклеротическую направленность. Уменьшают общее количество жиров в рационе, в первую очередь жиров животного происхождения, в частности сливочного масла, одновременно рекомендуют растительное масло (подсолнечное, оливковое, хлопковое и др.) в количестве 25—30 г в сутки.Ценность растительного масла определяется не только кулинарными и вкусовыми достоинствами, но и тем, что оно является главным источником полиненасыщенных жирных кислот, благоприятно влияющих на нормализацию холестеринового обмена. Анти-атеросклеротическими свойствами обладают также фосфатиды, стерины, токоферолы, содержащиеся в растительном масле. Следует заметить, что термическая обработка несколько снижает полезные свойства растительного масла. Наиболее целесообразно использовать его для заправки салатов, винегретов.

 Диета при болезнях сердца предполагает ограничение потребление продуктов, содержащих холестерин (печень, почки, мозги, жирные сорта мяса, желтки яиц). Однако ограничение вовсе не означает полного отказа от этих продуктов, так как известно, что содержание холестерина определяется не только поступлением его с пищевыми продуктами, но и образованием его в организме в процессе обмена веществ.

Диета при атеросклерозе предёполагает снижать потребление сахара и сладостей: конфет, пирожных, других кондитерских изделий. Количество сахара в рационе не должно превышать 40—50 г в день, так как избыток сахара может способствовать прогрессированию ишемической болезни сердца.При болезнях сердца полезны продукты моря, содержащие органический йод, положительно влияющий на обмен веществ при атеросклерозе: рыба, кальмары, мидии, креветки, морская капуста. В последние годы определенное значение придается достаточному содержанию в пище другого микроэлемента — хрома, недостаточность которого связывают с развитием атеросклероза. Хром содержится в кукурузе, крупах (перловая, гречневая и др.), в хлебе, овощах, мясе.Полезны разнообразные овощи, фрукты, крупы, изделия из муки грубого помола. Все они являются важным источником витаминов С и РР, группы В, солей калия и магния, микроэлементов, клетчатки. Эти элементы благоприятно влияют на обмен веществ, способствуют выведению холестерина из организма.

Следует отдавать предпочтение вегетарианским супам: крупяным, фруктовым, а также молочным. Употребление мясных и рыбных бульонов ограничивается до 1—2 раз в неделю. Чрезмерно наваристые мясные бульоны исключают из-за большого количества экстрактивных веществ, содержащихся в них. Блюда из мяса используют преимущественно в отварном виде — в них меньше экстрактивных веществ, возбуждающих нервную и сердечно-сосудистую системы.

Не увлекайтесь крепко заваренным чаем и кофе: они могут вызывать учащенное сердцебиение и бессонницу.

xn-----6kcpfdaaudd7a2a6d7d.xn--p1ai

Правильное питание при атеросклерозе и заболеваниях сердечнососудистой системы

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 2

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 3

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 4

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 5

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 6

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 7

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 8

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 9

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 10

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 11

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 12

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 13

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 14

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 15

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 16

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 17

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 18

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 19

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацией ХС из всех липопротеидов (ЛП), что составляет 70% холестерина плазмы крови.

При IIб типе повышено содержание ЛПОНП, несущих ТГ преимущественно эндогенного происхождения, уровень ХС составляет около 12%, остальное триглицериды. При III типе дислипопротеидемий отмечается высокое содержание ХС с высокой электрофоретической подвижностью ЛПОНП. В крови повышены и холестерин и ТГ. У этих больных часто снижена толерантность к глюкозе. Этот тип характеризуется относительно ранним и тяжело протекающим атеросклерозом, часто сочетается с атеросклерозом сердечных сосудов и сосудов нижних конечностей, могут быть ксантомы. Встречается этот тип редко и только у взрослых. IV тип часто сочетается со снижением толерантности к углеводам, характерно развитие коронарного атеросклероза в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. V тип — гиперхиломикронемия и гиперпре-в-липопротеидемия. Уровень ХС не повышен или повышен незначительно.

Для развития атеросклероза наибольшее значение имеют II, III и IV типы гиперлипопротеинемий. Сочетание гиперлипидемии с такими факторами риска, как повышение артериального давления и курение, создает особо высокую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, утяжеляет его течение и ухудшает прогноз. Большинство пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточную массу тела, высокое артериальное давление, повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови, которые являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете снижена активность липопротеидлипазы, повышено поступление в печень свободных жирных кислот, снижены рецепторы, захватывающие ЛП с отложением их в сосудистой стенке.

В многочисленных крупномасштабных исследованиях показано, что люди со значительным избытком массы тела подвержены целому ряду заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие.

У больных с ожирением также чаще выявляются повышение уровня ХС, холестерина ЛПНП, артериального давления. Особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений возникает при так называемом «абдоминальном» типе ожирения, при «метаболическом синдроме».

Существуют многочисленные свидетельства, что тяжелые жизненные переживания могут спровоцировать острый сердечный приступ. Частые и длительные эмоциональные стрессы способствуют прогрессированию атеросклероза и развитию ИБС.

Исследования на животных доказывают возможность подобных механизмов формирования атеросклероза, особенно, если их кормят пищей с высоким содержанием холестерина. Некоторым образом это может быть связано с личностными характеристиками.

Многими исследованиями психологического тестирования определено, что люди с личностным типом «А» имеют повышенный риск развития ИБС. Не все исследователи согласны по поводу того, что означает личностный тип «А», но, в общем, он включает такие черты, как агрессивность, повышенное чувство нехватки времени, страх, враждебность, чрезмерное стремление преуспеть в жизни.

Среди указанных черт страх и враждебность (нетерпимость) могут быть наиболее значимыми причинами повышенного риска.

Гиподинамия многими авторами рассматривается как фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, хотя достаточных доказательств она не имеет. В то же время исследования показали, что люди, которые регулярно физически упражняются, имеют более низкую массу тела, пониженный уровень холестерина в крови, более низкие цифры артериального давления, кортизола и др.

Это может благоприятно сказываться на состоянии обменных процессов, кровообращения в целом и сердечной мышцы в частности.

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят: 1) избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни; 2) избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты; 3) избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы; 4) избыточное потребление животных белков; 5) избыточное потребление с пищей общего ХС и ХС ЛПНП, особенно при недостатке в рационе продуктов, нормализующих обмен жиров и холестерина; 6) дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты, ситостерины; 7) недостаточное потребление пищевых волокон; 8) недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин); 9) недостаток витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина; 10) избыточное потребление поваренной соли; 11) дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Сг и некоторых других минеральных веществ; 12) редкие и обильные приемы пищи; 13) злоупотребление алкоголем. Хотя данные исследований указывают на особенности диеты как ключевой фактор в благополучии сердечно-сосудистого аппарата кровообращения, тем не менее, до сих пор существует много вопросов, на которые требуются ответы. Например, многие пищевые компоненты диеты пытались связать каким-либо образом с ИБС: жир, холестерин, сахар, соль, кофеин, алкоголь, белковая пища, чрезмерная калорийность, и даже содержание минеральных солей в питьевой воде. Лишь часть из этих пищевых ингредиентов имеет достаточные доказательства связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, стали исследовать и определенные защитные эффекты некоторых пищевых ингредиентов, таких как ненасыщенные жирные кислоты, некоторые витамины, минеральные вещества, пищевые волокна. Во многих случаях доказательства того, что потребление отдельных продуктов питания приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, часто являются неубедительными, чтобы рекомендовать соответствующие изменения в пищевом рационе. Очень часто последующие исследования опровергают ранее сделанные заключения. Например, потребление сахара. Несколько лет назад заявляли, что в экономически развитых странах большое содержание сахара в пище влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Современные научные исследования свидетельствуют, что само по себе потребление сахара незначительно влияет на заболеваемость, если вообще имеет какое-либо отношение к ним. Тем не менее, утверждение о вреде сахара продолжает существовать, особенно среди сторонников натурального питания. Часто люди платят завышенные цены за так называемую здоровую пищу без сахара, но которая может быть насыщена такими ингредиентами, как насыщенные жиры, имеющие доказанную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Пища может носить агрессивный характер по отношению к здоровью человека, а современные знания, взвешенность и осторожность должны быть основой для любых рекомендаций в области изменения питания. Некоторые исследователи призывают к небольшим изменениям и в очень конкретных областях. Кардиологи американской ассоциации в своих рекомендациях делают упор на «постепенное, но устойчивое изменение диеты здоровых людей». Более серьезные изменения, такие как жесткую диету с низким содержанием жира, рекомендуют только после серьезного врачебного обследования.

Мы полагаем, что существует достаточно оснований для того, чтобы в настоящее время рекомендовать изменение характера питания только по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, соли, алкоголя.

В одном из первых наиболее крупных массовых исследований — проект семи стран — было обследовано 12 000 мужчин в 18 различных группах. В течение 10-летнего периода наблюдения были выявлены отличия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Мужчины из восточной Финляндии имели самый высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, оставляя голландцев, американцев позади себя. Самый низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлялся в Японии, Греции. Анализ диет мужчин разных стран показал различия в уровнях потребления жира и холестерина. Оказалось, что японцы употребляют очень мало жира любого типа. В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляли жиры. Имел значение и тип потребляемого жира. Так, мужчины о. Крит, имея низкую заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоком потреблении жира вообще, употребляли жир, в основном, растительного происхождение (из оливкового масла), то есть тот жир, который содержит мононенасыщенные жирные кислоты, и только 8% всей энергоемкости получали из насыщенных жиров. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови. С другой стороны, низкий уровень холестерина в плазме крови ассоциируется с более низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этот факт может быть даже тогда, когда при обследовании выявляются и другие факторы риска атеросклероза и ИБС: высокое АД, курение и др. Таким образом, единая точка зрения большинства исследователей состоит в том, что употребление насыщенных жиров в больших количествах приводит к высокому уровню холестерина в крови и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует различие между пищевым холестерином (экзогенным) и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой ХС является наиболее стабильным источником общего ХС, обеспечивающим от 20 до 40% содержащегося в организме холестерина. Практически все ткани организма способны синтезировать ХС. Приблизительно 60-80% всего ХС, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма, но около 98% из них синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике. Высокий уровень холестерина в клетках печени свидетельствует о том, что в организме достаточно ХС. При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление ХС с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к липопротеидам низкой плотности, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с ишемической болезнью сердца, имеющим высокий уровень сывороточного холестерина, строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

У больных отмечают значительное снижение в плазме уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП. Таким образом, диета с низким содержанием жира и холестерина сама по себе может дать благотворный эффект. Лишь только тогда, когда диета не приносит результата, рекомендуют прибегать к помощи лекарственных препаратов, снижающих холестерин в плазме крови.

А.Ю. Барановский

Page 20

1566

Хотя за последние годы произошло значительное снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) со смертельным исходом, сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор первый сердечный приступ заканчивается летально у каждого третьего больного. Финансовые и человеческие потери, связанные с данными заболеваниями, чрезвычайно велики.

По данным ассоциации американских кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания требуют ежегодных дополнительных вложений в размере более 80 млрд долларов к национальным затратам на здравоохранение.

В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет не утрачивает своей актуальности профилактика ишемической болезни сердца. Проведен ряд крупномасштабных проспективных наблюдений, целью которых было определить факторы риска, выработать эффективные способы по снижению заболеваемости и смертности от ИБС. Одним из наиболее важных является коррекция поведенческих факторов риска, в том числе изменение в стиле питания. В ходе формирования новых стереотипов поведения у населения стало понятным, что для его осуществления необходимо участие не только медицинских работников, но и средств массовой информации, общественных организаций, финансовых затрат. Важной составляющей такой политики является информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения. Если учесть, что нарушение пищевого поведения играет важную роль в прогрессировании атеросклероза, а четкое соблюдение диетических рекомендаций часто не уступает по эффективности гиполипидемическому медикаментозному воздействию и является безопасным, то, следовательно, жесткое медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что «мишенью» гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца, в рамках которой рассматриваются стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность и которые определяют прогноз жизни и труда больных, до сих пор остается атеросклероз. Большинство факторов риска развития ИБС являются факторами риска развития и атеросклероза. Надо напомнить, что атеросклероз — это заболевание, при котором в стенках артерий откладываются продукты жирового обмена с формированием в них атеросклеротических бляшек, ведущих к нарушению кровообращения. Атеросклероз является медленно развивающимся заболеванием. Есть мнение, что он начинается с ранних лет жизни человека, то есть в детском возрасте. Проявления атеросклероза у лиц среднего возраста в виде ИБС, ишемических нарушений мозгового кровообращения или поражения сосудов нижних конечностей не вызывают удивления. Столь раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклероза диктует необходимость ранней профилактики заболевания, тем более что атеросклероз и связанные с ним сосудистые заболевания часто описываются как эпидемиологические болезни современного экономически развитого общества.

Эпидемические заболевания, как правило, редко имеют одну причину. Большинство экспертов указывают на совокупность социальных, экономических и культурных (национальных) факторов, в структуру каждого из которых входят и особенности питания.

Мужчины всех возрастов имеют более высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца, чем женщины, несмотря на то, что заболеваемость среди женщин резко возрастает после наступления менопаузы. Почему мужчины более подвержены риску развития атеросклероза и ИБС не совсем понятно, но считают, что они имеют врожденную предрасположенность сосудистой стенки к развитию в ней атеросклеротического процесса.

У мужчин вырабатывается в более высоких концентрациях тестостерон, предрасполагающий к повышению уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и более низким уровням холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Женщины до определенного возраста защищены от развития атеросклероза и ИБС эстрогенами, которые оказывают свое действие на синтез простациклинов и обмен коллагена в сосудистой стенке, уровень липидов в плазме, на реологические свойства крови.

Возраст. Вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания с возрастом увеличивается. Более 50% всех больных ишемической болезнью сердца и почти 4/5 из тех, кто умер, старше 65 лет. С возрастом частота и выраженность атеросклеротического поражения сосудов нарастает.

Осложненный атеросклероз и ИБС в частности имеют тенденцию наблюдаться чаще в семьях. Риск наиболее высок среди тех людей, у которых оба родителя страдают сердечным заболеванием или умерли от сердечного приступа в возрасте до 50 лет. Предполагается возможность прямого наследования через генный аппарат и опосредованного, так называемого социального, при котором передаются определенные культурные, национальные, семейные особенности поведения, в том числе и привычки в питании.

Наследственная форма предполагает передачу гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП. За последние 10-15 лет выявлены множественные мутации генов, ведущие к изменениям рецепторов. Нарушения могут быть на уровне: синтеза, транспорта, связывания, скопления, рециклирования. Возможность генетического дефекта подтверждена экспериментально.

Курение сигарет считается одним из основных факторов риска развития ИБС и внезапной коронарной смерти. Среди курящих отмечено почти трехкратное увеличение частоты заболеваемости. Для курящего с ишемической болезнью сердца гораздо более вероятен летальный исход, чем для некурящего. Кроме этого, курение является лидирующим фактором риска развития атеросклеротических окклюзий периферических сосудов.

Преимущества отказа от курения ярко продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Показано, что вне зависимости от того, как долго курил человек, после прекращения курения риск развития заболевания сердца снижается и по истечении 10 лет он становится примерно одинаковым, как и у людей, которые никогда не курили.

Лица с цифрами артериального давления 140/90 мм. рт. ст. или выше имеют более высокий риск развития заболевания сердца, внезапной коронарной смерти и нарушения мозгового кровообращения.

Риск заболеть еще более увеличивается при сочетании повышенного артериального давления с другими факторами риска, особенно с курением табака. С современных позиций уже при высоком нормальном артериальном давлении (АД) (130-139/85-89 мм рт. ст.) по данным эпидемиологических исследований установлено повышение риска развития осложнений. При оптимальном АД (Высокий уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов в крови Многочисленными исследованиями доказано, что чем выше уровень холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, тем больше риск заболеть и умереть от заболеваний, связанных с атеросклерозом и в первую очередь от ИБС. Особенно это касается людей моложе 50 лет. Если измерить содержание ХС у разных народов, населяющих нашу планету, то он будет составлять примерно 3,9 ммоль/л. За верхнюю границу нормального уровня ХС для народов экономически развитых стран принимают 5,2 ммоль/л, что существенно отличается от среднемирового показателя. Этот уровень считается высоким нормальным уровнем. Однако исследования показывают, что даже при этом показателе может иметь место повышенный риск развития атеросклероза, особенно в тех случаях, когда уровень холестерина ЛПНП превышают 3,4 ммоль/л. Объясняется это явление повышенной атерогенностью липопротеидов низкой плотности (малые размеры ЛПНП, преобладание окисленных форм ЛПНП, низкая концентрация ХС ЛПВП). При показателе ХС липопротеидов низкой плотности более 4,1 ммоль/л риск развития коронарной болезни или других сосудистых осложнений резко возрастает в любом возрасте, особенно, при сочетании с другими факторам риска (повышение артериального давления, курение и др.). Для мужчин в возрасте старше 60 лет уровень холестерина в меньшей степени предсказывает вероятность возникновения сердечного приступа, но уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП являются полезными показателями и в этой возрастной группе. В любом случае, современными данными установлено, что риск возникновения инфаркта миокарда существенно увеличивается у мужчин, у которых уровень общего холестерина превышает 5,2 ммоль/л. При одних и тех же показателях ХС риск всегда больше у тех людей, у которых уже есть ИБС. Лица с низким содержанием ХС в плазме, как правило, и меньше потребляют его с пищей. Хотя холестерин является наиболее изученным и популярным липидом крови, но не только он имеет связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также встречают повышенный уровень триглицеридов, но его связь с атеросклерозом и сердечными заболеваниями признавалась не всеми исследователями. Считалось, что гипертриглицеридемия отражает другие липидные нарушения, такие как низкий уровень ЛПВП или высокий ЛПНП, то есть те липидные расстройства, которые ответственны за развитие атеросклероза. При обнаружении содержания общего ХС в плазме более 5,2 ммоль/л, необходимо провести тестирование для определения типа гиперлипидемии и тактики дальнейшего лечения (табл. 29.1, 29.2).

Таблица 29.1. Классификация уровней холестерина, ТГ и ХСЛПНП в крови

Показатели Норма (ммоль/л) Пограничный (ммоль/л) Повышенный (ммоль/л)
ХС 5,2-6,5 >6,5
ТГ 2,3-4,5 4,5-11,3
ХСЛПНП 3,0-3,4 3,4-4,1 >4,1
Таблица 29.2. Классификация гиперлипопротеинемий (Фредриксон, Леви, Лис, 1967)
Тип Холестерин плазмы Холестерин ЛПНП Триглицериды плазмы Нарушения липопротеинов
I повышен понижен или в норме повышены избыток хиломикрон
IIa повышен или в норме повышен в норме избыток липопротеидов низкой плотности
IIб повышен повышен повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III повышен понижен или в норме повышены избыток ремнантов хиломикрон и ЛПНП
IV повышен или в норме в норме повышены избыток ЛПОНП
V повышен в норме повышен избыток хиломикрон и ЛПОНП
У ряда больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца не наблюдают повышения атерогенных липопротеидов. В таких случаях важно определять антиатерогенный липопротеид — ХС ЛПВП, содержание которого при ИБС снижено (менее 1,2 ммоль/л).

Классификация Фредериксона с соавт. удобна тем, что описывает наиболее распространенные типы гиперлипопротеинемий (ГЛП). В ней нет различий на первичные и вторичные ГЛП. Нужно помнить, что тип гиперлипопротеинемий может меняться с одного на другой под влиянием изменения диеты, веса тела, лечения.

Классификация не учитывает также концентрацию холестерина ЛПВП, хотя, как стало известно позже, эта величина влияет на частоту развития ИБС. Несмотря на эти недостатки и несовершенство, эта классификация остается в системе ВОЗ. Тип I выявляется очень редко, характеризуется присутствием хиломикронов в сыворотке крови натощак. В основе лежит недостаточность фермента липопротеидлипазы (наследственного характера), расщепляющего богатые триглицеридами липопротеидные частицы. Развитие атеросклероза при этом типе, как правило, не происходит. Клинически отмечается отложение липидов в коже (ксантомы), в печени и селезенке. Уровень ТГ в плазме — 10,00 ммоль/л и более.

При II типе часто встречается очень высокое содержание ХС в крови, нередко формируются ксантомы, липоидная дуга роговицы. Сущность генетического дефекта при IIа типе ГЛП сводится к дефициту рецепторов липопротеидов низкой плотности (в первую очередь печеночных). По сути, они обладают наивысшей концентрацие